Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY



Lipoproteinstoffwechselstörungen & die koronaren Herzerkrankungen :-



Der Zusammenhang zwischen der Höhe des Cholesterinspiegels und dem Auftreten einer koronaren wurde bereits in der Framingham-Studie bereits oft belegt. Aus den epidemiologischen Daten ergab sich ein günstiger Effekt niedrigerer Cholesterinspiegel auf das kardiovaskuläre Risiko, welcher schließlich durch Interventionsstudien belegt wurde. In Anbetracht der großen Prävalenz von Fettstoffwechselstörungen nimmt deren Therapie einen breiten Raum in der ärztlichen Betreuung ein. Zum Verständnis der differenzierten Behandlung sind jedoch Kenntnisse der Physiologie des Fettstoffwechsels notwendig.

1. Pathophysiologie :-

Prinzipiell werden das Serumcholesterin mit seinen Fraktionen HDL- und LDL-Cholesterin sowie die Triglyzeride zur Bewertung des Risikos und der Effektivität einer eingeleiteten Therapie herangezogen.

Cholesterin als essenzieller zellulärer Bestandteil und Vorstufe von Steroidhormonen wird in überwiegendem Maß vom Körper selbst und hier vor allem in der Leber produziert. Das mit der Nahrung zugeführte Cholesterin macht nur ca. 15% des zirkulierenden Cholesterins aus, was bereits die limitierte Wirkung einer reinen diätetischen Intervention erklärt. Die Triglyzeride werden mit der Nahrung resorbiert, sodass ihr Spiegel gut mit der zugeführten Fettmenge korreliert.


Die pathologische Fettspeicherung mit Schaumzellbildung, Faserbildung und Induration durch gesteigerten Lipoprotein- und Fibrinogeneinstrom beschleunigen die Akkumulation eines cholesterinhaltigen Detritus, die bindegewebige Intimaverdickung und die Ausbildung eines Fibroatheromatösen Plaques.
Diese Plaques können über Jahre im stabilen Stadium verharren, ohne dass es zum Myokardinfarkt ( MI ) kommt. Vermutlich durch Entzündungsprozesse ausgelöst können diese Plaques aufbrechen und sich der Inhalt in das Gefäßinnere entleeren, das daraufhin durch die zusätzliche Thrombusbildung den Verschluss der Koronararterie - den AMI - verursacht. Infolge der plötzlich unterbrochenen Sauerstoffversorgung stirbt das nachfolgende Myokard ab und ist später als bindegewebige Narbe erkennbar. Bei einem MI kann es je nach Lokalisation und Ausdehnung aber auch schon innerhalb von Sekunden zum plötzlichen Herztod kommen.



Die Therapie von Hyperlipidämien :-

Die Therapie von Hyperlipidämien ist ein höchst effizientes Mittel, um atherosklerotische Ereignisse zu reduzieren. Die beste wissenschaftliche Evidenz liegt für die Anwendung von Statinen vor. Durch den differenzierten Einsatz der zur Verfügung stehenden Medikamente in Kombination mit lebensstilmodifizierenden Maßnahmen gelingt eine deutliche Verbesserung des atherogenen Lipidprofils, wie es in zunehmendem Maße bei einer Reihe von Erkrankungen wie z.B. dem metabolischen Syndrom vorliegt. Für eine effektive Therapie sind jedoch Kenntnisse der Pathogenese von Lipidstoffwechselstörungen sowie der Wirkweise der einzelnen Substanzklassen unbedingt notwendig.

Die Stockholm Ischaemic Heart Disease Study zeigte eine Senkung der Sterblichkeit durch die Kombination von Nikotinsäure und Clofibrat, das Coronary Drug Project zeigte eine Senkung der Inzidenz von Myokardinfarkten und der Sterblichkeit mit einer Nikotinsäure-Monotherapie. Subgruppenanalysen in dieser Studie zeigten eine besonders deutliche Wirkung der Nikotinsäuretherapie auf das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit Diabetes (also bei jenen Patienten, die typischerweise das Lipidmuster von niedrigem HDL-Cholesterin und hohen Triglyzeriden aufweisen, welches durch Nikotinsäure verbessert wird).

Die VA-HIT-Studie gibt Evidenz für eine kardiovaskuläre Risikoreduktion durch eine HDL-steigernde Therapie mit Gemfibrozil.


Störungen des Lipidstoffwechsels :-

Die Assoziation zwischen hohen Serum-Cholesterinwerten und der koronaren Herzkrankheit (KHK), deren Prävalenz und sekundäre Mortalität mit zunehmendem Alter steigt, ist an sich wissenschaftlich gut gesichert. Bei geriatrischen Patienten ist das prädiktive Risiko für die Entwicklung einer KHK bedingt durch eine Hypercholesterinämie bis dato jedoch unklar.
Die häufigsten Lipoproteinstoffwechselstörungen sind die Hypercholesterinämie, die Hypertriglyceridämie, die Hypoalphalipoproteinämie und hohe Lipoprotein-a-Serumspiegel Lp(a). Betreffend ihre Prävalenz sind die Hypoalphalipoproteinämie und Hypercholesterinämien im hohen Alter seltener, da beide mit einer hohen Letalität verbunden sind und die betroffenen Patienten schon vorzeitig an den Folgen der Lipidstoffwechselstörung versterben. Der Wert einer cholesterinsenkenden Therapie als Primärprävention für kardiale Ereignisse und eine damit verbundene Verbesserung der individuellen Lebensqualität wird derzeit heftig diskutiert.
Manche Studien propagieren auch im Alter einen unmittelbaren Zusammenhang des Auftretens kardialer Ereignisse mit der Hypercholesterinämie, andere Studien diskutieren eine u-förmige Korrelation hoher und auch sehr niedriger Cholesterinwerte mit der Prävalenz kardiovaskulärer Sekundärereignisse. Ähnlich werden diese Korrelationen für das Auftreten eines Schlaganfalls gesehen: Hohe Serum-Cholesterinspiegel sind mit einem hohen Risiko für das Auftreten von ischämischen Insulten verbunden, niedrige Serum-Cholesterinspiegel scheinen für das Auftreten von hämorrhargischen Insulten zu prädisponieren. Daneben finden sich im Alter auch geschlechtsspezifische Unterschiede: Die kardiale Mortalitätsrate ist am niedrigsten bei einem Serum-Gesamtcholesterin von 215mg/dl (5,55mmol/l) bei betagten Männern und bei Werten von 270 bis 280mg/dl (sieben bis 7,25mmol/l) für alte Frauen.


Lp(a)-Lipoprotein und KHK :-

Lp(a) Lipoprotein , Lp (a) , hat sich zu einem etablierten, unabhängigen, aber moderat Risikofaktor für die Entwicklung von KHK. Der Blutspiegel von Lp (a) ist weitgehend durch den LPA Gen kontrolliert . Die Auswirkungen der LPA-Gen auf das Risiko der KHK sind weniger gut begründet Die Größe dieser Effekte ist mäßig stark und machen es schwierig.. Die moderate Wirkung von Lp (a) auf Herz-Kreislauf-Risiko sowie die Schwierigkeiten bei der Senkung der Lp (a) im Blut macht es weniger nützlich in der Praxis der Medizin und in der öffentlichen Gesundheit.



Literatur :-
1.- Lipoprotein(a): a causal independent risk factor for coronary heart disease? Gudnason V. ; Curr Opin Cardiol. 2009 Sep;24(5):490-5 . ;
2.- Rest der Literatur beim Verfasser .


Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
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Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
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&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
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