Pittsburgh – Die Einnahme von Ginkgo-biloba-Extrakten kann den kognitiven Abbau im Alter nicht stoppen. Zu diesem Ergebnis kommt eine randomisierte placebokontrollierte Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (2009; 302: 2663-2670).
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Die Ginkgo Evaluation of Memory oder GEM-Studie ist die bisher größte Studie zu den Wirkungen von Extrakten, die aus den Blättern des Ginkgobaumes gewonnen werden. Sie erfreuen sich in Europa und vor allem in Deutschland großer Beliebtheit.
Das US-National Center for Complementary and Alternative Medicine wählte das marktführende Präparat eines deutschen Herstellers (Schwabe) für die GEM-Studie aus, in der 3.069 Senioren im Alter von 72 bis 96 Jahren auf die zweimal tägliche Einnahme des G. biloba-Extraktes oder eines Placebo von identischem Aussehen randomisiert wurden.
Die Studie wurde in den Jahren 2000 und 2008 an sechs akademischen US-Zentren durchgeführt. Die Ergebnisse zum primären Endpunkt, der Vermeidung einer Alzheimerdemenz, wurden im letzten Jahr publiziert (JAMA 2008; 300: 2253-2262).
Das Ginkgo-Extrakt war nach einer mittleren Beobachtungszeit von 6,1 Jahren nicht in der Lage, die Zahl der Neuerkrankungen im Vergleich zu Placebo zu senken – weder in der Gesamtgruppe noch in einer Untergruppe von Teilnehmern, die bereits unter einer leichten kognitiven Beeinträchtigung (MCI) litten, einer möglichen Vorstufe der Alzheimerdemenz.
Jetzt liegen die Ergebnisse zum Rückgang der kognitiven Leistungen unterhalb der Schwelle zur Alzheimerdemenz vor. Sie war ein vor Studienbeginn festgelegter sekundärer Endpunkt der GEM-Studie.
Wie Beth Snitz von der Universität Pittsburgh und Mitarbeiter berichten, konnten hier ebenfalls keine positiven Wirkungen des Extraktes gefunden werden – weder in den globalen Tests, noch in spezifischen Untersuchungen zur Gedächtnisleistung, zu den visuellem räumlichen Fähigkeiten, zu Sprache, Aufmerksamkeit und zur psychomotorischen Geschwindigkeit oder in den “exekutiven Funktionen” (Verstandsleistung).
Auch die Auswertung nach Alter, Geschlecht, ethnischer Herkunft, Ausbildungsniveau, APOE*E4-Status oder kognitiver Leistung zu Beginn der Studie ergaben keine Hinweise auf eine Untergruppe, in der Ginkgo-biloba-Extrakte einen (weiteren) Rückgang der kognitiven Leistungen verhindern könnte.
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Ist wie Placebo und das gilt auch für die anderen sauteuren Antidementiva. Ich habe nicht einmal erlebt, dass nur ein dementer Patient dadurch wieder normal wurde. Einen dementen Patient hatte ich allerdings. Der wurde völlig normal. Er bekam Penicillin. Und warum wurde er wieder normal? Klar er hatte eine Neurosyphilis. Die anderen Teile kann man allerdings getrost vergessen. Wichtig ist der soziale Einsatz um den Patienten. Das haben die Studien auch bewiesen. Die angeblichen Verbesserungen werden nach abziehen des sozialen Einsatzes sehr klein. Leider!
Ich zweifle, ob statistische Methoden einen Nachweis zur Wirksamkeit eines Stoffes liefern können. Signifikant ist, dass auch Leute, die Placebo eingenommen haben, keine Demenzerscheinungen zeigen. Wenn man gesunde Leute untersucht, kann eine "heilende" Wirkung sicher nicht nachgewiesen werden.
Zusatzauswertungen einer bereits 2008 veröffentlichten Studie überzeugen nicht
Der kognitive Nutzen von EGb 761® ist durch aktuelle Studien wissenschaftlich belegt. Daran ändern die soeben von Snitz et al. (2009) publizierten Befunde nichts, da ihre Aussagefähigkeit und ihre Relevanz für ältere Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen in diesem Zusammenhang bereits wegen der für die Fragestellung wenig geeigneten Studienmethodik gering sind. Dies ergibt sich aus einer ganzen Reihe von Gründen:
1) Die kognitive Leistungsfähigkeit wurde über ca. 4 von durchschnittlich 6 Behandlungsjahren nur mit groben Demenz-Screeningverfahren erhoben, die ausführlichen Testungen erfolgten für die meisten Probanden erst gegen Ende der Studie, nachdem bereits mehr als 500 Probanden ausgeschieden waren. 2) Die unzureichende Einnahmetreue, am Ende nur 60 %, wurde nicht beachtet. 3) Ein kognitiver Abbau ist selbst in der Placebogruppe kaum zu erkennen und damit ein Nutzen von EGb 761® im Sinne einer Verlangsamung des Abbaus in der Realität nicht zu untersuchen. 4) Die größtenteils kognitiv nicht beeinträchtigte Probandenstichprobe im hohen Alter von durchschnittlich 79 Jahren ist nicht für EGb 761®-Anwender repräsentativ.
Zu 1): Das primäre Ziel der GEM-Studie war es, zu untersuchen, ob die Einnahme von Ginkgo-Extrakt bei älteren Personen (75 Jahre und darüber) die Entstehung einer Demenz verzögert oder verhindert. Die Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit war nicht primäres Zielkriterium der Studie. Dementsprechend war das Studiendesign nicht darauf zugeschnitten, Unterschiede im kognitiven Abbau zuverlässig festzustellen. So wurde die ausführliche neuropsychologische Testbatterie, auf die sich die Klärung dieser Frage stützt, in den ersten Jahren nur bei einzelnen Probanden angewandt, bei denen Auffälligkeiten bei einer der halbjährlichen Kontrolluntersuchungen den Verdacht auf eine neu aufgetretene Demenz nahelegten. Erst spät im Verlauf der Studie, als die Probanden bereits zwischen 3,5 und 5 Jahren in Behandlung waren und bereits mehr als 500 aus der Studie ausgeschieden waren, wurde mit jährlichen ausführlichen kognitiven Testungen aller Probanden begonnen. Am Ende der Studie lagen sogar für mehr als ein Drittel der eingeschlossenen Probanden keine Daten vor.
Dadurch wird die Aussagefähigkeit der Studie erheblich eingeschränkt: über eventuelle Leistungsverbesserungen unter Einnahme von Ginkgo-Extrakt nach Behandlungsbeginn, wie sie typischerweise in anderen randomisierten plazebokontrollierten Studien festgestellt wurden, können keine Aussagen gemacht werden. Die zum Demenzscreening angewandten Tests, 3MSE und ADAS-cog, sind für die Messung von Behandlungseffekten bei Gesunden oder nur leicht beeinträchtigten weder geeignet noch validiert.
Zu 2): Zum Studienende nahmen nur noch 60 % der Probanden das Prüfmedikament wie verordnet ein. Die Befunde der placebokontrollierten Studie von Dodge et al. (2008) machten jedoch deutlich, dass die regelmäßige Einnahme des Ginkgopräparates für die Verlangsamung des kognitiven Abbaus unerlässlich ist. In der Studie von Dodge et al. zeigte sich genau dann ein signifikanter Therapieerfolg, wenn die Auswertung auf Basis der therapietreuen Studienteilnehmer erfolgte. Insofern wäre auch für Snitz et al zu fordern, dass die Auswertung auf Basis der therapietreuen Probanden erfolgt. Denn immerhin kann eine Therapiewirkung nur bei Einnahme des Medikamentes erwartet werden.
Zu 3) Sieht man sich die Zahlen genau an, so stellt man fest, dass sich selbst in der Placebogruppe die kognitiven Leistungen im Laufe von 6 Jahren kaum verschlechterten. Im 3MSE und in der ADAS-cog, die von Anfang an regelmäßig durchgeführt wurden, lässt sich erkennen, dass selbst für die Probanden mit leichter kognitiver Beeinträchtigung die Veränderung minimal ist. Um beispielsweise in der Placebogruppe eine von den Autoren selbst als klinisch bedeutsam angenommene Verschlechterung in der ADAS-cog um 4 Punkte zu erzielen, hätte die Studie noch mehr als 10 Jahre weitergeführt werden müssen. Anders wäre eine klinisch bedeutsame Verlangsamung des kognitiven Abbaus durch Ginkgo kaum nachzuweisen.
Zu 4) Die Probanden der GEM-Studie waren bei Behandlungsbeginn bereits im Mittel 79 Jahre alt und 85 % hatten keine kognitive Beeinträchtigung. Die Daten von Snitz et al. sind daher nicht repräsentativ für die Gruppe älterer Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen, die typischerweise Ginkgo-Extrakt zur Verbesserung kognitiver Leistungen einnehmen. Die Analyse der Daten von Snitz et al. steht auch im Gegensatz zu neueren Publikationen, die eine Verbesserung kognitiver Leistungen durch Einnahme von EGb 761® belegen (Kaschel 2009, Kasper & Schubert 2009, IQWiG 2008).
Fazit: Die Studie von Snitz et al. kann folglich keine Aussage machen über den in neuesten wissenschaftlichen Untersuchungen erneut bestätigten Nutzen von EGb 761® zur Verbesserung von Konzentration und Gedächtnis bei Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen oder dementiellen Erkrankungen.
Dr. med. Martin Burkart Leiter Medizinische Wissenschaften Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG Willmar-Schwabe-Str. 4 76227 Karlsruhe Martin.Burkart@schwabe.de
Literatur:
Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, Howieson D, Kaye J. A randomized placebo-controlled trial of Ginkgo biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology 2008;70:1809-1817.
IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Abschlussbericht. Auftrag A05-19B. Version 1.0. Köln: IQWiG 2008.
Kaschel R. Ginkgo biloba: specificity of neuropsychological improvement – a selective review in search of differential effects. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2009;24:345-370.
Kasper S, Schubert H. Ginkgo-Spezialextrakt EGb 761® in der Behandlung der Demenz: Evidenz für Wirksamkeit und Verträglichkeit. [Ginkgo biloba extract EGb 761® in the treatment of dementia: evidence of efficacy and tolerability.] Fortschritte Neurologie Psychiatrie 2009;77:494-506.
Snitz BE, O'Meara ES, Carlson MC, Arnold A, Ives DG, Rapp SR, Saxton J, Lopez OL, Dunn LO, Sink K, DeKosky ST. Does Ginkgo biloba slow cognitive decline in older adults? JAMA 2009;302(24):2663-2670.
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