Bei fairem Vergleich hebt sich die Antidepressivawirkung sowohl in der Kurzzeit-(1) als auch in der Langzeitbehandlung(2) nur geringfügig vom Placeboeffekt ab. Diese Tatsache wurde selbst in Fachkreisen lange Zeit kaum beachtet, bis eine britische Metaanalyse breitere Öffentlichkeitswirkung erzielte(3) - gefolgt von überwiegend ablehnenden Stellungnahmen führender Psychiater und Fachgesellschaften, darunter grob fehlerhafte,(4) eher hilflose(5) oder auch peinliche Statements.(6) Konstruktive Anerkennung war die Ausnahme,(7) wäre aber angemessener gewesen, wie die vorliegende Arbeit erneut zeigt.
Es handelt sich hier um eine Analyse der Rohdaten aus solchen Untersuchungen, bei denen Placebo-Responder nicht gleich zu Beginn ausgeschlossen wurden. Damit entspricht das untersuchte Patientenkollektiv besser den praktischen Gegebenheiten als in der großen Mehrheit der Zulassungsstudien. Die Autoren von 17 der 23 ursprünglich in Frage kommenden Studien konnten oder wollten keine Daten zur Verfügung stellen, daher musste sich die Analyse auf je 3 Imipramin- und Paroxetin-Studien beschränken. Das beeinträchtigt die Aussagekraft nicht, da zwischen den einzelnen trizyklischen, SSRI- oder SNRI-Antidepressiva praktisch keine Wirksamkeitsunterschiede bestehen. Die entscheidende Aussage ist jedoch, dass für die allermeisten Anwender auch kein wesentlicher Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo existiert. In Anbetracht der mittlerweile massiven und sehr konsistenten Evidenz stellt sich die Frage nach der praktischen Umsetzung.
Vorschläge:
* Konsequente Anwendung von HAMILTON-D, MADRS oder ähnlichen Instrumenten zwecks Identifizierung der Patienten, die von der Verordnung "as usual" am ehesten profitieren.
- Nachteil: Zeit- und Arbeitsaufwand.
- Vorteil: Betroffene fühlen sich ernstgenommen, Patient und Arzt gewinnen Zuversicht durch bestärkte Diagnose, Behandlungswirkung insgesamt steigt (therapeutische Allianz) etc.
* Verschreibung von Antidepressiva in ausgesprochenen Niedrigdosen an die Patienten mit leichterer Depression. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist bei SSRI/SNRI in der Regel schwach oder gar nicht nachweisbar (etwa bei Fluoxetin, Paroxetin oder Duloxetin). Eine Verordnung z.B. von 5mg Fluoxetin anstelle von 20mg wäre ähnlich effektiv.(vgl. 8)
- Nachteil: Umdenken und unkonventionelles Handeln nötig.
- Vorteil: Korrekte Patientenaufklärung nach dem Stand der Wissenschaft möglich - ohne(!) Verzicht auf die Antidepressiva-Verschreibung. Patienten profitieren vom vollen Placeboeffekt der Pharmaka bei weit besserer Verträglichkeit und ggf. sogar Budgetschonung.
Literatur:
(1) Kirsch I, et al., Prevention & Treatment 2002; 5:23.
(2) Deshauer D, et al., CMAJ 2008; 178: 1293-1301.
(3) Kirsch I, et al., PLoS Med 2008; 5(2): e45.
(4) Höschl C, Acta Psychiatr Scand 2008; 118: 89-90.
(5) Steinert T, Psychiat Prax 2008; 35: 149-151.
(6) Fritze J, et al., Nervenarzt 2008; 79: 505 (Stellungnahme der DGPPN und AGNP).
(7) Carpenter W, Am J Psychiatry 2009; 166: 935.
(8) Gram L, NEJM 1994; 331: 1354-61.
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