New York/Memphis – Vor zwei Jahren musste die ACCORD-Studie abgebrochen werden, weil die intensive Blutzuckersenkung – für viele Diabetologen überraschend – die Sterblichkeit von Typ-2-Diabetikern erhöhte. Zwei weitere Auswertungen der ACCORD-Studien dämpfen jetzt die Hoffnungen, dass eine intensive Kontrolle von Blutdruck oder Hyperlipidämie die Prognose der Hoch-Risiko-Patienten verbessert.
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An der Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes oder ACCORD-Studie hatten 10.251 Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus teilgenommen, bei denen Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bestanden.
Die Studie sollte prüfen, ob eine langfristige aggressive Senkung des Blutzuckers (HbA1c-Ziel unter 6,0 Prozent) kardiovaskuläre Ereignisse verhindern kann. Dieser Arm der ACCORD-Studie war Anfang 2008 nach einer Zwischenauswertung abgebrochen worden.
Die Ergebnisse wurden später im New England Journal of Medicine (NEJM 2008; 358: 2545-59) publiziert und beschäftigen seither die Diabetologen, deren zentraler Grundsatz, wonach eine optimale Blutzuckersenkung späteren kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt, nachhaltig erschüttert wurde.
Weitergeführt wurden zwei Projekte der ACCORD-Studie. Sie untersuchten jeweils an Patienten mit guter Blutzuckerkontrolle im überkreuzenden Design den Wert einer intensiven Blutdruckkontrolle (4.733 Teilnehmer) und einer optimierten Lipidsenkung 5.518 Teilnehmer). Diese beiden Teilstudien sind jetzt abgeschlossen und die Ergebnisse wurden auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Atlanta vorgestellt.
Die Auswertung der Blutdruck-Studie dämpft den Optimismus der Hypertonologen, die derzeit für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus die Indikation zu einer Therapie, die in aller Regel medikamentös erfolgt, bei einem systolischen Blutdruck von 130 mm Hg sehen, auch wenn eine Blutdrucksenkung erst ab einem systolischen Blutdruck von 140 mm Hg evidenzbasiert war.
In ACCORD wurde ein Zielwert 120 mm Hg oder weniger angestrebt, was auch gelang. Der mittlere systolische Blutdruck im Interventionsarm betrug 119 mm Hg. In der Kontrollgruppe, wo ein Zielwert von 140 mmHg ausgegeben wurde, lag der systolische Blutdruck bei 133,5 mm Hg, wie die Gruppe um William Cushman vom Veterans Affairs Medical Center in Memphis/Tennessee im New England Journal of Medicine (NEJM 2010; doi: 10.1056/NEJMoa1001282) mitteilt.
Enttäuschend waren die Ergebnisse, weil der primäre Endpunkt, ein Composite aus Schlaganfall, Herzinfarkt oder Herzkreislauftod, durch die intensive Blutdrucksenkung nicht signifikant reduziert wurde: Ginsberg gibt eine Jahresrate von 1,87 Prozent unter der intensiven Blutdrucksenkung gegenüber 2,09 Prozent unter der Standardtherapie an.
Das ergibt eine Hazard Ratio von 0,88 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,73-1,06), also eine tendenzielle Reduktion um 12 Prozent. Der Endpunkt trat trotzt der ungünstigen Ausgangssituation der Patienten, die ausgeprägte kardiovaskuläre Risiken hatten, insgesamt relativ selten auf, und der Editorialist Peter Nilsson von der Universität Malmö in Schweden mutmaßt, dass eine (noch) größere Studie vielleicht doch einen signifikanten Vorteil gezeigt hätte (NEJM 2010; doi: 10.1056/NEJMe1002498). Doch das ist eine Spekulation.
Tatsache ist, dass die Sterblichkeit der Patienten unter der intensiven Blutdrucktherapie tendenziell höher war als in der Vergleichsgruppe (Jahresrate 1,28 vs. 1,19 Prozent; Hazard Ratio 1,07; 0,85-1,35). Vor allem aber traten signifikant häufiger schwere Nebenwirkungen auf (3,3 vs. 1,3 Prozent, p<0,001).
Außerdem waren einige Marker der Nierenfunktion verschlechtert, was sicherlich zur Vorsicht mahnt, auch wenn in einem anderen Bereich die Blutdrucksenkung die Erwartungen voll erfüllte: Die Zahl der Schlaganfälle wurde relativ um 41 Prozent gesenkt.
Nur waren dies in der Studie relativ seltene Ereignisse (Jahresrate 0,32 vs. 0.53 Prozent), sodass sich daraus nur schwer eine Indikation ableiten lässt. Mit Spannung werden jetzt die Ergebnisse der Systolic Blood Pressure Intervention Trial oder SPRINT-Studie erwartet, die die gleichen Blutdruckziele vorgibt, allerdings bei Nicht-Diabetikern.
Hinter den Erwartungen zurück blieb auch der Lipidstudie von ACCORD. Die Patienten waren auf eine Statinmonotherapie oder eine Kombination mit Fenofibrat randomisiert worden. Letzteres erscheint bei Diabetikern ein sinnvoller Ansatz zu sein, da die Fettstoffwechselstörungen über eine Hypercholesterinämie hinausgehen.
Häufig ist eine Hypertriglyzeridämie, die sich in der Studie auch unter der Kombination mit Fenofibrat deutlich verbesserte. Auch die erhoffte positive Wirkung auf den HDL-Wert war erkennbar. Er stieg tendenziell an, wie die Gruppe um Henry Ginsberg von der Columbia University in New York City (NEJM 2010; doi: 10.1056/NEJMoa1001286) berichtet.
Doch auf die Endpunkte der Studie hat sich dies nicht ausgewirkt. Der primäre Endpunkt (der gleiche wie in der Blutdruck-Studie) wurde nur minimal gesenkt (2,2 vs. 2,4 Prozent; Hazard Ratio 0,92; 0,79-1,08). Und auch in den sekundären Endpunkten gab es keine Unterschiede – mit zwei Ausnahmen: Bei Frauen trat der primäre Endpunkt merkwürdigerweise signifikant häufiger auf.
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