Seattle/Boston/San Francisco/Taipeh – Weniger könnte mehr sein bei der Verordnung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI), deren Verordnung in einer Reihe von Publikationen in den Archives of Internal Medicine mit einer erhöhten Rate von Knochenbrüchen und schweren Darminfektionen assoziiert war. Dort werden auch Ansätze für einen sparsameren Einsatz von PPI aufgezeigt.
Unter den 161.806 Teilnehmerinnen der Women's Health Initiative, Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren ohne frühere Hüftfrakturen, erlitten während der Nachbeobachtungszeit von acht Jahren 21.247 einen Knochenbruch.
Das Risiko war unter den Frauen, die PPI erhalten hatten, um 25 Prozent erhöht, wie Shelly Gray von der University of Washington in Seattle berichtet: Für die spinalen Frakturen ermittelte sie ein Plus von 47 Prozent, für die Unterarm- und Handgelenksfrakturen ein Plus von 25 Prozent. Hüftfrakturen traten allerdings nicht häufiger auf und eine verminderte Knochenmineraldichte war ebenfalls nicht erkennbar (Arch Intern Med 2010; 170: 765-771).
In einer zweiten Studie hat Michael Howell von der Harvard Medical School in Boston die Entlassungsdiagnosen des Massachusetts General Hospitals, einer Klinik der Schwerpunktversorgung, zu 101.796 Patienten ausgewertet: Das Risiko einer nosokomialen Clostridium difficile-Infektion war mit dem Ausmaß der Magensäureblockade assoziiert.
PPI behindern auch die Therapie von Clostridium difficile-Infektionen, wie Amy Linsky vom Boston Medical Center berichtet. In einer retrospektiven Studie an 1.200 Patienten mit einer Infektion, die zunächst erfolgreich mit Metronidazol oder mit Vancomycin behandelt wurde, kam es bei 25,2 Prozent zu einem Rezidiv, wenn die Patienten PPI erhalten hatten. Ohne PPI betrug das Rückfallrisiko nur 18,5 Prozent (Arch Intern Med 2010; 170: 772-778).
Es ist kein Geheimnis, dass PPI häufig bei Patienten eingesetzt werden, bei denen sie nicht indiziert sind. In den USA liegt der Anteil der „Überverordnungen“ nach Angaben von Mitchell Katz vom San Francisco Department of Public Health bei 53 bis 69 Prozent. Dies bedeutet, dass ein großer Anteil der etwa 14 Milliarden US-Dollar, die jährlich in den USA für diese Medikamentengruppe ausgegeben wird, eingespart werden können.
Nicht zum Schaden, sondern zum Nutzen der Patienten (Arch Intern Med 2010; 170: 747-748). Der Verzicht auf die Medikamente könnte weniger Knochenbrüche, weniger schwere Durchfallerkrankungen und weniger Pneumonien bedeuten, denn diese waren in früheren Studien ebenfalls mit der Einnahme von PPI assoziiert (JAMA 2009; 301: 2120-2128).
Einsparungen wären sogar in Indikationen möglich, in denen PPI als unabdingbar angesehen werden, beispielsweise nach der endoskopischen Behandlung von blutenden peptischen Ulzera. PPI können hier ein unter Umständen tödliches Rezidiv verhindern, weswegen sie häufig hochdosiert eingesetzt werden.
Doch nach einer Meta-Analyse auf der Basis von 7 Studien mit 1.157 Patienten, die Chih-Hung Wang von der Universität Taipeh durchgeführt hat, waren weder die Rate der Rezidivblutungen, noch der chirurgischen Interventionen noch die Sterblichkeit signifikant erhöht, wenn die PPI statt in einer hohen Dosis in einer Normaldosis verordnet wurden (Arch Intern Med. 2010;170: 751-758).
Dass der unnötige Einsatz von PPI eingeschränkt werden kann, zeigen Patrick Yachimski und Mitarbeiter des Massachusetts General Hospitals in Boston. Nach der Implementierung einer Leitlinie ging der Anteil der Patienten, die in der Klinik mit PPI erhielten, von 27 auf 16 Prozent zurück. Bei der Entlassung wurden die PPI statt 16 Prozent nur noch 10 Prozent der Patienten verschrieben (Arch Intern Med. 2010; 170: 779-783).
„Weniger ist mehr“ schreiben die Editorialisten Deborah Grady und Rita Redberg von der Universität von Kalifornien in San Francisco in einem weiteren Editorial. Auch wenn kein Zweifel an der Wirksamkeit der PPI bestehe, sollten diese wie auch andere Therapien nur bei Patienten eingesetzt werden, die sie auch benötigen (Arch Intern Med 2010; 170: 749-750).
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