Medizin

Brustkrebs: Schonendere Begleittherapien bei Lumpektomie

Dienstag, 8. Juni 2010

London/Santa Monica – Zwei auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology in Chicago vorgestellte Studien könnten die Behandlung des Mammafrühkarzinoms für die betroffenen Frauen wesentlich schonender machen.

In einer Studie wurden den Patientinnen durch eine intraoperative Radiotherapie spätere Bestrahlungstermine erspart. In der anderen Studie verzichteten die Chirurgen nach einer positiven Sentinel-Biopsie auf eine radikale axilläre Lymphadenektomie.

Die Behandlungsergebnisse des Mammafrühkarzinoms haben sich in den letzten Jahrzehnten verbessert, obwohl die Radikalität abgenommen hat. Heute wird zumeist auf eine totale Mastektomie zugunsten der brusterhaltenden Lumpektomie verzichtet.

Dafür müssen die Frauen sich einer postoperativen Radiotherapie unterziehen. Sie soll eventuell bei der Operation nicht entfernte Tumornester in der Brustdrüse zerstören. Die drei bis sieben Wochen dauernde Radiotherapie stelle für viele Frauen jedoch eine Belastung dar, vor allem, wenn sie berufstätig sind. Und bei älteren Frauen seien die Bestrahlungen häufig gar nicht durchführbar, berichtet die Gruppe um Jayant Vaidya vom University College London.

Sie schlägt als Alternative eine gezielte intraoperative Radiotherapie vor. Dabei wird unmittelbar nach der Lumpektomie das Operationsgebiet bestrahlt. Es werden zwar nur oberflächliche Gewebeschichten erfasst.

zum Thema Abstract der TARGIT-Studie Abstract der Arbeitsgruppe Giuliano Pressemitteilung der Asco TARGIT-Homepage Pressemitteilung des Herstellers

Da aber 90 Prozent aller Lokalrezidive auf den Quadranten des Primärtumors entfallen, muss die Beschränkung der Bestrahlung auf das Operationsgebiet nicht unbedingt die Prognose der Patientinnen verschlechtern, hoffen die Autoren. Allerdings ist bekannt, dass das Mammakarzinom in der Frühphase Satelliten in anderen Quadranten haben kann, die aber möglicherweise durch die adjuvante Chemotherapie erfasst werden.

Diese Hypothese will wissenschaftlich geprüft werden. Sie war Gegenstand des „targeted intraoperative radiotherapy trial“ oder TARGIT-Studie, an der an 28 Zentren in 9 Ländern (darunter Deutschland) 2.232 Patientinnen teilnahmen. Die Frauen waren im Durchschnitt 63 Jahre alt, und 86 Prozent der Tumoren waren kleiner als 2 cm.

Die Patientinnen wurden (nicht verblindet) auf eine intraoperative oder eine postoperative Radiotherapie randomisiert. Die Studie wurde mit öffentlichen Geldern aus Großbritannien und Deutschland finanziert. Der Hersteller des Bestrahlungsgerätes, Carl Zeiss, übernahm einige Spesenkosten. Mehrere Autoren gaben Interessenkonflikte an.

Von den 996 Patientinnen, die eine gezielte intraoperative Radiotherapie erhalten hatten, entwickelten in den ersten vier Jahren nur 6 ein Lokalrezidiv. Zu berücksichtigen ist, dass bei 142 der 996 Frauen auf die intraoperative Radiotherapie später noch eine postoperative folgte, weil der Befund der Randschnitte positiv war oder bei einer Nachuntersuchung weitere Krebsherde entdeckt wurden.

Diese Bedingungen waren allerdings vor der Studie festgelegt worden und sie ändern nichts daran, dass die Rate der Lokalrezidive nicht höher war als in der Vergleichsgruppe, in der 5 Frauen daran erkrankten.

Die gezielte intraoperative Radiotherapie erspart den Patientinnen nicht nur viele Wege zu den postoperativen Bestrahlungsterminen, sie war auch besser verträglich. Zu einer schweren Radiotoxizität (Radiation Therapy Oncology Group grade 3) kam es nur bei sechs Patientinnen (0,5 Prozent) gegenüber 23 Patienten (2,1 Prozent) unter der postoperativen Bestrahlung, wie aus der Publikation im Lancet (2010; doi: 10.1016/S0140-6736(10)60837-9) hervorgeht.

Im Editorial zeigen sich auch die Radioonkologen David Azria, Montpellier, und Céline Bourgier, Villejiuf, beide in Frankreich, von der neuen Therapie überzeugt, auch wenn die Ergebnisse der korrespondierenden US-Studie noch nicht vorliegen (Lancet 2010; doi: 10.1016/S0140- 6736(10)60898-7). Eine gewisse Unsicherheit ergibt sich daraus, dass die Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren noch etwas zu kurz ist, um eine spätere Häufung von Spätrezidiven völlig auszuschließen.

Die zweite Studie beschäftigte sich mit der Notwendigkeit einer axillären Lymphadenektomie bei jenen Frauen mit einem Mammafrühkarzinom, bei denen die Sentinel-Biopsie positiv ausgefallen ist. Normalerweise hat dies eine möglichst komplette Entfernung der axillären Lymphknoten zur Folge.

Armando Giuliano vom John Wayne Cancer Institute in Santa Monica/Kalifornien schlagen indes vor, es bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie zu belassen – in der Hoffnung, dass es die einzigen waren oder die begleitende adjuvante Chemotherapie die anderen vom Tumorbefall befreit. Vielen Frauen könnte dadurch ein postoperatives Lymphödem des Armes erspart bleiben.

Die gewagte Hypothese wurde in einer Studie an 991 Frauen mit T1- oder T2-Tumoren geprüft, bei denen ein oder zwei Sentinel-Lymphknoten positiv waren. Bei der Hälfte wurden mindestens zehn weitere axilläre Lymphknoten entfernt, in der Kontrollgruppe wurde darauf verzichtet. Alle Frauen erhielten eine Bestrahlung der Brust und einige eine adjuvante Chemotherapie, wenn ihr behandelnder Onkologe dies für notwendig erachtete.

Diesen Mut brachten nur die Hälfte der für die Studie ausgewählten Teilnehmerinnen und deren beratende Ärzte auf. Die anderen bestanden auf einer “definitiven” Therapie. Dies könnte wegen eines nie auszuschließenden Selektionsbias die Aussagekraft der Studie herabsetzten.

Sie kam zu dem Ergebnis, dass sich die 5-Jahresüberlebensraten (91,9 Prozent mit und 92,5 Prozent ohne Lymphadenektomie) nicht unterschieden. Auch das krankheitsfreie Überleben (82,2 vs. 83,8 Prozent) und die Rate der lokalen/regionalen Rezidive waren (4,3 vs. 3,4 Prozent) war in etwa gleich.

Auch gegen diese Studie kann eingewendet werden, dass die Nachbeobachtungszeit noch recht kurz ist. Viele Gynäkologen dürften deshalb eine abwartende Haltung einnehmen, wie dies in der Vergangenheit immer wieder der Fall war, etwa beim Übergang von der Mastektomie auf die brusterhaltende Lumpektomie. Sicher ist indes, dass die beiden Studien in nächster Zeit Gegenstand heftiger Diskussionen sein werden. © rme/aerzteblatt.de