Postoperative Infektionen: Qualitätskontrolle mit Hindernissen
Mittwoch, 23. Juni 2010
Cleveland/Ohio. Eine US-Initiative zur Vermeidung von postoperativen Infektionen hat die Erwartungen nicht ganz erfüllt. Die eingeforderte Antibiotikaprophylaxe laut einer Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2010; 303: 2479-2485) zwar mit einem relativen Rückgang der Infektion assoziiert. Die absolute Zahl der Komplikationen stieg jedoch an.
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Das Surgical Care Improvement Project (SCIP) wurde 2006 begonnen mit dem Ziel, die Rate der chirurgischen Komplikationen bis 2010 um ein Viertel zu senken. Seither sind alle Kliniken des Landes aufgerufen, insgesamt 9 Qualitätsmerkmale bei Operationen zu melden. Diese werden zentral ausgewertet und schließlich auf einer Internetseite, dem Hospital Compare Web, veröffentlicht.
Der Vergleich mit anderen Kliniken war als Anreiz gedacht, die Qualitätskriterien zu erfüllen, schließlich haben viele Patienten bei elektiven Operation die Wahl zwischen verschiedenen Kliniken, und Krankenhäuser mit schlechten Ergebnissen könnten wirtschaftliche Nachteile erleiden. Die Teilnahmen am SCIP ist freiwillig, doch Medicare und Medicaid haben die Vergütungen von nichtteilnehmenden Kliniken um 2 Prozent gekürzt.
Dies hat dazu geführt, dass die meisten Kliniken sich an SCIP beteiligen, was allerdings nicht bedeutet, dass das Projekt ihr Ziel erreicht, wie die Auswertung von Jonah Stulberg von der Case Western Reserve University in Cleveland zeigt.
Sie konzentriert sich auf drei der neun Ziele: SCIP-1 verlangt, dass die Patienten spätestens 60 Minuten (bei Vancomycin 120 Minuten) vor dem Hautschnitt ein Antibiotikum erhalten. SCIP-2 prüft die angemessene Wahl des Antibiotikums und SCIP-3 verlangt, dass die Antibiotika nach der Operation rechtzeitig abgesetzt werden.
Dass eine Antibiotika-Prophylaxe das Risiko intraoperativer Infektionen senken kann, wird nicht bezweifelt. Die Ergebnisse randomisierter Studien sind hier eindeutig. Auch ein erster Blick auf die Meldungen lässt vermuten, dass die Qualitätsmaßnahmen Wirkung zeigen.
Unter den Kliniken, die alle drei Kernziele meldeten, sank die Zahl der postoperativen Infektionen (Angabe in den Entlassungsbriefen) von 11,5 auf 5,3 pro 1.000 Entlassungen. Nach Berücksichtigung der Begleitfaktoren blieb allerdings nur noch eine relative Reduktion um 14 Prozent übrig, die das Signifikanzniveau verfehlte (Odds Ratio 0,86; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,74-1,01).
Nur wenn drei weitere Nebenziele (Blutzuckerkontrolle nach Herzoperation, präoperatives Rasieren der Haare auf dem Operationsgebiet und Normothermie nach Darmoperation) in den Score aufgenommen wurden, war das Ergebnis signifikant: Die Infektionsrate sank dann von 14,2 bis 6,8 pro 1.000 Entlassungen (Odds Ratio 0,85; 0,76-0,95).
Dieses Resultat wäre wohl als Erfolg von SCIP gewertet worden, gäbe es nicht einen "Schönheitsfehler". Er besteht darin, dass parallel zur steigenden SCIP-Adhärenz, sie lag am Ende bei mehr als 80 Prozent, die Häufigkeit der postoperativen Infektionen insgesamt angestiegen war.
Dies ist nicht unbedingt auf SCIP zurückzuführen. Es ist durchaus möglich, dass vermehrt riskantere Operationen an Patienten mit erhöhten Infektionsrisiken durchgeführt wurden, wozu die Studie aber keine Angaben macht. Dennoch reizen die Ergebnisse die Editorialistin Mary Hawn, die Kriterien zu hinterfragen.
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