Gainesville – Bei Diabetikern, die bereits eine koronare Herzkrankheit (KHK) entwickelt haben, könnten die von den Fachgesellschaften empfohlenen Zielwerte der Blutdruckkontrolle zu anspruchsvoll sein. Eine Beobachtungsstudie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2010; 304: 61-68) fand sogar Hinweise auf eine erhöhte Sterblichkeit bei systolischen Blutdruckwerten von unter 130 mm Hg.
Die häufigen kardiovaskulären Spätkomplikationen des Diabetes mellitus haben die Fachgesellschaften in den letzten Jahren veranlasst, die Zielwerte der Blutdruckkontrolle zu senken. Die US-Leitlinie (JNC7) hatte 2003 die Devise ausgegeben, dass Patienten mit einem Diabetes mellitus einen Blutdruck von unter 130/80 mm Hg anstreben sollten, und die anderen internationalen Fachgesellschaften sind diesem Ratschlag gefolgt.
Die American Heart Association hat 2007 noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen, dass diese Ziele auch für KHK-Patienten gelten. Doch in den letzten Jahren sind Zweifel aufgetreten. Einige Studien kamen zu dem Ergebnis, dass der “J-Punkt” der Blutdruckwerte, unter dem die Morbidität und Mortalität der Patienten wieder ansteigen könnte, durch eine allzu aggressive Blutdrucksenkung erreicht und unterschritten werden könnte.
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Optimale Ergebnisse wurden nicht erst bei den von den Fachgesellschaften favorisierten systolischen Blutdruckwerten von unter 130 mm Hg (“tight control”) erreicht, sondern bereits im Bereich von 130 bis 140 mm Hg (“usual control”).
Der primäre Endpunkt der Studie – ein Composite aus Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall – trat in diesen beiden Gruppen gleich häufig auf (“tight control”-Arm: 12,7 Prozent: “usual control”-Arm: 12,6 Prozent), während systolische Blutdruckwerte über 140 mm Hg mit der erwarteten schlechteren Prognose assoziiert waren (19,8 Prozent).
Die Sterblichkeit der Patienten war unter einer aggressiven Blutdrucksenkung sogar höher: 11,0 Prozent im “tight-control”-Arm versus 10,2 Prozent im “usual-control”-Arm. Der Unterschied war allerdings nicht signifikant (p=0,06).
Dies änderte sich in einer weiteren Analyse, für welche die Autoren in den Sterberegistern nach Todesfällen nach Studienende bei US-Patienten (an der Studie nahmen Patienten auch 14 Ländern teil) für die Zeit bis August 2008 recherchierten.
Ergebnis: Im “tight-control”-Arm waren am Ende 22,8 Prozent der Patienten gestorben, im “usual-control”-Arm waren es nur 21,8 Prozent. Cooper-DeHoff errechnet eine adjustierte Hazard Ratio von 1,15, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,01-1,32 signifikant ausfiel (p=0,04).
Für die Autoren ist dies – zumindest – ein Hinweis darauf, dass die aggressive Blutdrucksenkung in der Untergruppe der Diabetiker mit KHK ihr Ziel nicht erreicht. Dass langfristig das Sterberisiko, wenn auch nur leicht erhöht ist, würde dies noch unterstreichen.
Im Gegensatz zur originalen INVEST-Studie, die ein randomisierter Vergleich war, handelt es sich bei der Sekundäranalyse allerdings um eine Beobachtungsstudie, die anfällig gegenüber Verzerrungen ist. Es ist nicht auszuschließen, dass das erhöhte Sterberisiko nur ein Artefakt ist.
Es bleibt abzuwarten, ob sich die Leitlinienautoren von den Bedenken überzeugen lassen, die, wie erwähnt, nur jene Diabetiker betreffen, bei denen es bereits zu einer KHK gekommen ist. Bei den anderen gelten die niedrigen Blutdruckziele als evidenzbasiert.
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