Bisphosphonate: Atypische Femurfraktur als Langzeitrisiko?

Mittwoch, 15. September 2010

New York – Eine internationale Task Force der American Society of Bone and Mineral Research belebt die Diskussion um ein mögliches Langzeitrisiko von Bisphosphonaten. Ihre Publikation im Journal of Bone and Mineral Research (2010: doi: 10.1002/jbmr.253) kommt zu dem Ergebnis, dass die Langzeiteinnahme von Bisphosphonaten mit dem Auftreten von atypischen Femurfrakturen assoziiert sind. Für die Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) ist eine Kausalität indes nicht bewiesen.

In den letzten Jahren ist es immer wieder zu Fallberichten über Patienten gekommen, die unter der Therapie mit Bisphosphonaten ungewöhnliche Oberschenkelbrüche erlitten. Die Frakturen traten nicht, wie dies üblicherweise der Fall ist, am Schenkelhals auf, sondern distal der Trochantere in der Diaphyse des Femurs. Auf der Jahrestagung der American Academy of Orthopaedic Surgeons im März dieses Jahres wurden dann Studien vorgestellt, die auf einen ungünstigen Einfluss von Bisphosphonaten auf die Knochenstruktur hinwiesen. Eine post-hoc-Analyse im New England Journal of Medicine (2010; 362: 1761-71) ergab jedoch keine signifikant erhöhte Rate von atypischen Frakturen unter den Teilnehmern früherer klinischer Studien.

Es bestand aber immerhin ein Trend auf eine erhöhte Frakturrate: In der einjährigen FIT-Studie traten unter der Behandlung mit Alendronsäure 3 Prozent mehr atypische Frakturen auf, im HORIZON Pivotal Fracture Trial waren es nach 3 Jahren 50 Prozent mehr Frakturen unter Zoledronsäure, und im FLEX Trials erkrankten nach 5 Jahren Alendronsäure (plus 1 Jahr aus der vorangegangenen FIT-Studie) 33 Prozent mehr Patienten an den atypischen Frakturen. Das Signifikanzniveau wurde möglicherweise nur aufgrund der geringen Inzidenz der Frakturen (2,3 pro 10.000 Patientenjahre) verfehlt. Diese Zahl zeigt aber, dass das absolute Risiko - wenigstens in den ersten Jahren der Therapie – sehr gering ist.

Die Task Force der American Society of Bone and Mineral Research hat jetzt 310 Fallberichte ausgewertet. 291 Patienten hatten Bisphosphonate eingenommen, die meisten davon über fünf Jahre oder länger. Das Team um Elizabeth Shane von der Columbia University in New York und David Burr von der Indiana University School of Medicine in Indianapolis fasst auf 78 Seiten die Argumente zusammen, die für eine Kausalität sprechen, die indes durch eine Sammlung von Fallberichten nicht hergestellt werden kann.

zum Thema PDF der Studie American Society of Bone and Mineral Research Stellungnahme der FDA Pressemitteilung von Burness Communications Sicherheitsprüfung der FDA aerzteblatt.de DÄ-Meldung: Medizin Bisphosphonate langfristig nachteilig für den Knochen? DÄ-Meldung: Keine atypischen Femurfrakturen durch Bisphosphonate Bisphosphonate: FDA warnt vor atypischen Frakturen

Ein wichtiger Bestandteil der Publikation ist eine Fall-Definition, die es anderen Ärzten erlaubt, ähnliche Fälle zu erkennen und den Zulassungsbehörden zu melden. Die FDA, die im März eine Überprüfung der Bisphosphonate eingeleitet hat, begrüßte die Fall-Definition. Zu den Hauptkriterien gehört eine Lokalisation der Fraktur distal vom Trochanter minor und ein fehlendes Trauma, das die Fraktur erklären könnte. Die Frakturlinien verlaufen quer oder schräg durch den Knochen und es fehlen Splitterfragmente.

Für die Definition einer atypischen Fraktur müssen alle diese Kriterien erfüllt sein. Die Nebenkriterien betreffen eine periostale Reaktion, eine Verdickung des Cortex in der Diaphyse, Prodromalsymptome (Schmerz in der Hüfte vor Eintreten der Fraktur), eine Bilateralität von Frakturen und Symptomen, eine verzögerte Heilung sowie Komorbiditäten und die Einnahme bestimmter Medikamente. Die Nebenkriterien stützen die Diagnose, sind aber nicht erforderlich.

Die FDA forderte die Ärzte auf, Fälle zu melden. Die Patienten werden gebeten, bei ungewöhnlichen Schmerzen in der Hüfte den Arzt aufzusuchen. Den Forderungen der Autoren, einen Warnhinweis in die Fachinformation aufzunehmen, ist die FDA bisher aber nicht nachgekommen. Wesentliche Einschränkungen in der Anwendung sind nicht zu erwarten, solange die Ereignisse selten bleiben. © rme/aerzteblatt.de