Rockville – Die US-Arzneibehörde FDA hat mit Fingolimod erstmals ein orales Medikament zur Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose (RRMS) zugelassen. Die Anwendung wurde allerdings unter strenge Auflagen gestellt. Eine Zulassung in Europa wird erwartet.
Fingolimod ist eine chemisch stark vereinfachte Version von Myriocin. Dieses Molekül hatten japanische Forscher auf der Suche nach neuen Immunsuppressiva in dem Pilz Isaria sinclairii entdeckt, der in der traditionellen chinesischen Medizin als Verjüngungsmittel eingesetzt wird. Myriocin ist jedoch giftig.
Durch die Vereinfachung der Molekularstruktur wurde die Toxizität vermindert. Das 1992 synthetisierte Fingolimod ist zudem oral verfügbar. Der Konzern Novartis erwarb die Lizenz und führte zunächst klinische Studien bei Nierentransplantierten durch. Dort sollte Fingolimod in Kombination mit Cyclosporin (ebenfalls ein “Pilzprodukt”) Abstoßungsreaktionen verhindern. Die Ergebnisse erfüllten die Erwartungen jedoch nicht. Die Entwicklung wurde eingestellt.
Anders bei der Multiplen Sklerose. In zwei Studien senkte Fingolimod die Schubfrequenz deutlich besser als Interferon beta-1a, eines der heutigen Standardmedikamente, das zudem intramuskulär appliziert werden muss, während die Patienten Fingolimod als Tablette einnehmen können.
Die beiden Studien wurden bereits Anfang des Jahres im New England Journal of Medicine (2010; 362: 387-401 und 402-415) publiziert. Nach einer zusammenfassenden Analyse der FDA vom Juni senkte Fingolimod in der Dosis von 0,5 mg/die die Schubfrequenz im ersten Behandlungsjahr um 52 Prozent gegenüber Interferon beta-1a (Avonex®).
Gilenya®, so der Präparatename, verminderte auch die Zahl neuer oder vergrößerter T2-Läsionen in der Kernspintomografie (1,6 vs. 2,6 unter Avonex®). Auch im zweiten Behandlungsjahr kam es zu einer Reduktion der Schübe, und eine Verminderung im Fortschreiten der Behinderungen wurde erkennbar.
Die externen Gutachter der FDA stimmten im Juni mit 21 gegen 3 Stimmen für eine Zulassung von Gilenya® zur Erstlinientherapie. Gleichzeitig sprachen sie sich mit 20 gegen 5 Stimmen dafür aus, dass der Hersteller weitere Studien mit einer niedrigeren Dosierung von Fingolimod durchführen sollte.
Der Grund war die nicht unerhebliche Toxizität von Fingolimod. In den Studien kam es – vor allem zu Beginn der Therapie – zu Bradykardien und AV-Blocks. Weitere schwerwiegende Nebenwirkungen waren ein Makulaödem, Leberfunktionsstörungen und ein Anstieg des Blutdrucks. Als besonders riskant erwiesen sich teilweise lebensgefährliche Herpes-Infektionen.
Sie lassen sich aus dem Wirkungsmechanismus ableiten. Fingolimod ist ein Modulator des Sphingosin-1-Phosphatrezeptors, der den Austritt von antigen-aktivierten Lymphozyten aus den Lymphknoten verhindert. Dies macht die Patienten anfällig gegenüber Infektionen, es verhindert aber auch, dass sich Lymphozyten auf den Weg in das Gehirn begeben, um dort Myelinscheiden zu zerstören.
Der Einsatz als Ersttherapie bei der RRMS bedeutet, dass Patienten, die noch frei von schweren Behinderungen sind, einer Therapie ausgesetzt werden, die kurzfristig Leben und Gesundheit gefährden kann. Dies hat dazu geführt, dass die FDA den Einsatz unter strenge Auflagen stellt.
Vor Therapiebeginn sind Labortests (Leberfunktion), Blutdruckkontrollen und eine Untersuchung der Augen erforderlich. Die erste Einnahme erfolgt unter ärztlicher Kontrolle, der in den ersten sechs Stunden regelmäßig den Blutdruck kontrollieren muss. Eine Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) soll sicherstellen, dass Arzt und Patient sich über die möglichen Risiken der Therapie im Klaren sind.
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