Columbia – Kürzlich war eine randomisierte klinische Studie zu dem Ergebnis gekommen, dass bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz der Dialysebeginn gefahrlos hinausgeschoben werden kann, bis erste Symptome einer Urämie auftreten.
Jetzt zeigt die Auswertung einer US-Datenbank in den Archives of Internal Medicine (2010; doi: 10.1001/archinternmed.2010.415), dass ein früher Dialysebeginn sogar mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert ist.
Der Beginn der Dialysetherapie hat sich in den letzten 15 Jahren deutlich in ein früheres Stadium verschoben. Der mittlere Kreatininwert sank in den USA von 8,7 auf 6,3mg/dl, und der Anteil der Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von mehr als 10 ml/min/1,73m2 ist von 19 Prozent auf fast die Hälfte gestiegen.
Doch die Hoffnung, dass die frühe Dialyse den Patienten nicht nur die Urämiesymptome erspart, sondern auch das Leben verlängert, hat sich nicht erfüllt. Die Ursachen hierfür sind nicht klar, aber möglicherweise wurde zu wenig bedacht, dass jede Hämodialyse eine „invasive, lebenslange und potenziell gefährliche Intervention“ bleibt, wie Steven Rosansky vom Jennings Bryan Dorn Veterans Hospital in Columbia/South Carolina, schreibt.
Der Forscher hat die Daten des US Renal Data System zu 81.176 Patienten ausgewertet, bei denen in den Jahren 1996 bis 2006 mit einer Hämodialyse begonnen wurde. Die Analyse beschränkt sich absichtlich auf Patienten ohne Komorbidität – außer der bei der terminalen Niereninsuffizienz unvermeidbaren Hypertonie. Nur so lassen sich Verzerrungen (Bias) vermeiden, die sich aus der ungleichen Verteilung von Risikofaktoren in den Vergleichsgruppen ergeben.
Die ernüchternden Ergebnisse: 9,4 Prozent aller Patienten sterben innerhalb des ersten Jahres nach Dialysebeginn, im zweiten Jahr kommen weitere 7,1 Prozent hinzu. Bei den Patienten mit einem frühen Dialysebeginn (GFR ≥15 ml/min/1,73m2) betrug die Einjahres-Sterberate sogar 20,1 Prozent gegenüber nur 6,8 Prozent bei einem späten Dialysebeginn (GFR <5 ml/min/1,73m2).
Der frühe Dialysebeginn steigerte nicht nur das Sterberisiko, es kam bei einem frühen Dialysebeginn auch auffallend häufig zu Todesfällen in den ersten Monaten der Dialyse. Eine Erklärung hierfür steht noch aus.
Obwohl sich in einer Register-Analyse Bias niemals ganz vermeiden lassen, sind die Ergebnisse für die Editorialistin Kirsten Johansen vom San Francisco VA Medical Center glaubwürdig (Archives of Internal Medicine 2010; doi: 01.1001/archinternmed.2010.413). Die Nephrologin geht noch einmal auf die Ergebnisse der “Initiating Dialysis Early and Late“ oder IDEAL-Studie ein (NEJM 2010; 363: 609-619).
Dort waren die Patienten auf einen frühen oder späten Dialysebeginn randomisiert worden, was einen Bias vermeidet. Da im Arm mit einem späten Dialysebeginn im Fall von Urämiesymptome sofort mit der Dialyse begonnen werden durfte, war der Unterschied in der GFR zwischen den beiden Gruppen am Ende nicht sehr groß: Er betrug nur 2ml/min/1,73m2, während die Werte in der Registerstudie weiter gespreizt waren. Dies könnte erklären, warum die Sterberate in der IDEAL-Studie in beiden Gruppen letztlich ähnlich war.
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ca 50% der Niereninsuffizienten Patienten versterben vor dem Eintritt der Dialysepflicht. Herzerkrankungen werden mangelhaft behandelt. Das heute nicht nur Krea als Maßstab für den Beginn der Nierenersatztherapie angesehen wird ist doch eine Binse. Ist der Artikel überhaupt auf Deutschland übertragbar?
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