Durham – Fast ein Viertel aller implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) werden in den USA außerhalb der Indikationskriterien eingesetzt. Nach der Analyse eines Patientenregisters im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2011; 305: 43-49) geht die nicht-leitliniengemäße Therapie mit einer erhöhten Rate von Komplikationen einher.
Die US-Leitlinien fordern, dass ICD nicht in den ersten 40 Tagen nach einem Herzinfarkt implantiert werden. Auch nach einer Revaskularisierung ist eine Wartezeit vorgesehen: Dies geschieht einmal, um die Patienten nicht zusätzlich zu belasten. Zum anderen erholen sich viele Patienten in der Zwischenzeit von der Herzschwäche, und die Herzrhythmusstörungen, die die ICD notwendig machen, können verschwinden.
Dies kann auch bei Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz unter einer optimalen medikamentösen Therapie der Fall sein, die deshalb nach den US-Leitlinien zunächst keinen ICD erhalten sollen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA IV) sind ICD nicht mehr sinnvoll, weil sie die Prognose nicht verbessern.
Vielen US-Ärzten fällt es aber offenbar schwer, die notwendige Geduld und Zurückhaltung einzuhalten. Von den 111.707 ICD, die zwischen Januar 2006 und Juni 2009 an 1.227 Kliniken implantiert wurden, verletzten 25.145 oder 22,5 Prozent die evidenzbasierten Kriterien. Am häufigsten, nämlich zu 36 Prozent übertraten Herzchirurgen die Indikationsgrenzen. Am geringsten war die Rate mit 21 Prozent bei Kardiologen mit Expertise als Elektrophysiologe.
Der häufigste Verstoß betraf die Implantation bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz (62 Prozent) und in den ersten 40 Tagen nach einem Herzinfarkt (37 Prozent). Hier könnten organisatorische Gründe eine Rolle gespielt haben, vermutet Sana Al-Khatib vom Duke Clinical Research Institute in Durham/North Carolina. Oder die Angst, dass die ICD-Implantation für den Patienten zu spät kommt.
Zwei randomisierte klinische Studien haben laut Al-Khatib jedoch gezeigt, dass die Implantation in der Akutphase nach einem Herzinfarkt keine Vorteile bringt und dass 30 bis 40 Prozent dieser Patienten später gar keinen ICD mehr benötigen.
Auch für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz konnte in den randomisierten Studien kein Vorteil belegt werden, berichtet Al-Khatib. Ihr erscheint nachvollziehbar, dass Ärzte, die diese Patienten betreuen, mangels anderer therapeutischer Optionen dennoch für die Implantation eines ICD plädieren.
Sie könnten die Patienten dadurch jedoch einem erhöhten Risiko aussetzen. Die letztlich retrospektive Analyse eines Patientenregisters kann dies zwar letztlich nicht belegen, da es zahlreiche Unterschiede zwischen Patienten gibt, die den ICD leitliniengemäß erhielten und denen, bei denen die Ärzte die Indikationsgrenzen überschritten.
Die Kliniksterblichkeit war jedoch bei nicht evidenzbasierter Implantation mit 0,57 gegenüber 0,18 Prozent bei evidenzbasierter Implantation deutlich höher. Auch die Gesamtrate aller postprozeduralen Komplikationen war mit 3,23 gegenüber 2,41 Prozent höher.
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