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Traumatologie: Schadet i.v.-Zugang in der Prähospitalphase?

Montag, 17. Januar 2011

Baltimore Ein intravenöser Zugang und das sogenannte Anhängen von Infusionslösungen sind seit Jahrzehnten Routine in der Erstversorgung von Traumapatienten die jetzt durch eine Datenbankanalyse in den Annals of Surgery (2010; doi: 10.1097/SLA.0b 013e318207c24f) infrage gestellt wird. Bei vielen Patienten könnte eine unnötige i.v.-Flüssigkeitssubstitution sogar das Sterberisiko erhöhen, heißt es dort.

Der Traumatologe Elliott Haut von der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore hat die Daten von über 750.000 Patienten aus der US-National Trauma Data Bank ausgewertet. Bei etwa der Hälfte der Patienten wurde in der Prähospitalphase eine i.v.-Flüssigkeitssubstitution durchgeführt.

Sie war nach der Analyse von Haut zufolge mit einer leicht erhöhten Sterberate assoziiert. Ohne i.v.-Flüssigkeitssubstitution starben 4,5 Prozent der Patienten, mit waren es 4,8 Prozent. Das ergibt eine Odds Ratio von 1,11, die infolge der hohen Patientenzahl das Signifikanzniveau erreichte.

Der Anstieg des Risikos um 0,3 Prozent wäre sicherlich noch kein Grund zur Beunruhigung. Eher wäre sie ein Grund zur Enttäuschung, dass die jahrzehntelange Routine keinen Vorteil gebracht haben könnte.

Natürlich kann man einwenden, dass das Risiko nur scheinbar besteht, da Patienten mit schwerem Trauma bevorzugt eine i.v.-Flüssigkeitssubstitution erhalten und ohne sie das Sterberisiko möglicherweise weit höher ausgefallen wäre. Dies ist bei retrospektiven Untersuchungen nicht von der Hand zu weisen, auch wenn Haut versucht hat, eine Verzerrung durch einen Bias in einer Multivariat-Analyse klein zu halten.

Was viele Traumatologen allerdings irritieren muss, ist die Tatsache, dass der Anstieg des Sterberisiko gerade in jenen Patientengruppen am größten war, bei denen der i.v.-Flüssigkeitssubstitution der größte Nutzen zugeschrieben wird.

Hierzu gehören in erster Linie Patienten mit einem Blutdruckabfall, der immer ein Warnsignal für einen beginnenden Kreislaufschock ist. Die Flüssigkeitssubstitution soll hier helfen den Kreislauf zu stabilisieren und der Verzicht dürfte derzeit als Kunstfehler angesehen werden.

Doch gerade für diese Patienten ermittelt Haut die höchste Odds Ratio von 1,44 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,29-1,59). Auch für Patienten mit penetrierenden Verletzungen (Odds Ratio 1,25; 1,08-1,45), schweren Kopfverletzungen (OR 1,34; 1,17-1,54) und solche, die nach Erreichen der Klinik sofort operiert werden mussten (OR 1,35; 1,22-1,50), war die i.v.-Flüssigkeitssubstitution mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert.

Diese Ergebnisse werfen laut Haut die Frage auf, ob durch das Anlegen des intravenösen Zugangs bei vielen Patienten nicht unnötige Zeit verschenkt wird, schließlich komme es bei Traumapatienten auf jede Minute an. Ein rascher Transport in die Klinik sei möglicherweise wichtiger als eine optimale Versorgung in der Prähospitalphase.

Ob dort der intravenöse Zugang, der spätestens vor einer Operation notwendig wird, schneller gelingt, ist eine andere Frage. Sicher scheint nur, dass ohne prospektive Daten eine Änderung von Leitlinien, wie Haut sie anregt, kaum Chancen haben dürfte. Ob die Ergebnisse Anlass für randomisierten Studien zu dieser Frage sein werden, bleibt abzuwarten. © rme/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 19. Januar 2011, 14:49

Traumatologie à la USA - Welch ein Trauma!

Retrospektive "ex-post" Analysen und Mega-Metaanalysen wie hier mit 750.000 Patienten als nachträgliche "observational studies" haben in den USA offensichtlich Hochkonjunktur. Auch hierzulande könnte man die Geburtenrate mit der Anzahl der Storchennester und den Anstieg von Tumorerkrankungen mit dem vermehrten Gebrauch von Plastiktüten korrelieren, aber auch die Koronarstents mit der Zahl der Kardiologen oder die Grippehäufigkeit mit der kalten Jahreszeit zusammenbringen.

Doch ob eine i.v.-Flüssigkeitssubstitution, in der Prähospitalphase durchgeführt, mit einer leicht erhöhten Sterberate assoziiert ist (keine Kausalität!)? Schon in der Zusammenfassung wird es sonnenklar: Ohne i.v.-Flüssigkeitssubstitution starben 4,5 Prozent der Patienten, mit waren es 4,8 Prozent. Das ist weder für 1.000 noch für 100.000 Traumapatienten signifikant. Nein, erst wenn man bei einer derartigen Beobachtungsstudie 750.000 Patienten "hineinprügelt", erreicht man gerade (das vorher gesuchte) Signifikanzniveau.

Ohne randomisierte prospektive Studien (mit "informed consent") lässt sich die Frage nicht klären. Und ob Traumapatienten mit "penetrierenden" (Schuss-)"Verletzungen (Odds Ratio 1,25; 1,08-1,45), schweren Kopfverletzungen (OR 1,34; 1,17-1,54) und solche, die nach Erreichen der Klinik sofort operiert werden mussten" einwilligen werden, per Zufallsprinzip k e i n e n i.v.-Zugang und Infusionen zu bekommen, ist fraglich.

Doch dann lässt der Traumatologe, Professor Elliot Haut die Katze aus dem Sack: "Ein rascher Transport in die Klinik sei möglicherweise wichtiger als eine optimale Versorgung in der Prähospitalphase." Das kann nur jemand behaupten, der in den USA nicht mal über Ansätze eines flächendeckend funktionierenden Notarzt- und Rendezvoussystems mit Noteinsatzfahrzeug (NEF), Rettungssanitätern, Rettungsassistenten, -Hubschraubern usw. verfügt, sondern nur ein Motto für den "Wilden Westen" kennt: "Scoop and run" - aufsammeln und losrasen! Damit man gar nicht erst rettungsmedizinische Alternativen ausdiskutieren oder Kontroversen zum "alten Europa" akzeptieren muss, behauptet man einfach nassforsch, dass man sich die teuren Infusionen auch sparen könne.

Dringliche Bitte @andreasvon: ",Gegenregulierter Blutverlust von Soldaten"? Gehen Sie doch zur Gegenregulation nach Kundus, könnte ich hier sagen. Aber auch die mindestens 24 Millionen Soldaten und 25 Millionen Zivilisten des 2. Weltkriegs sind bestimmt nicht gestorben, weil man ihnen zu oft Infusionen in der Prähospitalphase gelegt hat.

Mit kollegialen Grüßen, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

andreasvon
am Mittwoch, 19. Januar 2011, 10:11

Zugabg bei Trauma

Ein Zugang durch den Rettungsdienst wird oft auch nur zum Offenhalten der Vene gelegt (geringe Nacl-Tropfmenge), da im KH evtl. der periphere Kreislauf kollabiert ist.
Das auch bei hohem Blutverlust der Körper noch selbst gegenregulieren kann ist ja durch viele Soldaten bekannt.
Es gibt aber auch einige Med. durch den Tubus gegeben werden können.

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