Schmerztherapie: Opiate mit starker Placebo- und Nocebowirkung
Donnerstag, 17. Februar 2011
Hamburg – Die Wirkung von Schmerzmitteln hängt stark von der Erwartungshaltung der Patienten ab. Dies konnte in einer Studie in Science Translational Medicine (2011; 3: 70ra14) auch für die Gabe eines starken Opiats gezeigt werden. Placebo und Nocebo aktivieren dabei unterschiedliche Zentren im Gehirn.
Für ihre Experimente hatte Privatdozentin Ulrike Bingel vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 22 gesunde Probanden im Alter zwischen 20 und 40 Jahren ausgewählt. Diese wurde für jeweils wenige Sekunden einem Hitzereiz ausgesetzt, der einen mittleren bis starken Schmerz auslöste.
Die Intensität betrug im Durchschnitt 66 auf einer Skala von 0 bis 100. Während des Versuchs erhielten die Testpersonen mittels Infusion Remifentanil, ein stark wirksames Opiat. Es gab drei unterschiedliche Szenarien.
Im ersten Fall bekamen die Probanden das Schmerzmittel in einer verdeckten Infusion. Sie rechneten also nicht mit einer Schmerzlinderung. Ohne Placebo-Unterstützung sank die Schmerzintensität auf durchschnittlich 66 von 100.
Im zweiten Szenario wurde den Probanden mitgeteilt, dass sie ein starkes Schmerzmittel erhalten. Die Schmerzintensität sank auf durchschnittlich 39. Der Placebo-Effekt war also beträchtlich. Bingel spricht von einer Verdopplung der schmerzlindernde Effekt bei identischer Dosierung.
Im dritten Szenario wurde den Probanden mitgeteilt, dass sie dieses Mal kein Schmerzmittel erhalten würden und sie deshalb einen starken Schmerz zu erwarten hätten. Und obwohl sie in Wirklichkeit das Opiat in der gleichen Dosierung wie bei den beiden anderen Versuchen erhielten, blieb die analgetische Wirkung fast vollständig aus.
Die Probanden bewerteten die Schmerzintensität auf durchschnittlich 64 von 100. Die negative Erwartung und die Angst vor dem Schmerz haben den Effekt des Medikament vollständig zerstört: Nocebo und Opiat waren gleich stark.
Die Auswirkungen von Placebo und Nocebo konnten die Forscher auch in der funktionellen Magnetresonanztomographie verfolgen: Die positive Erwartung war mit einer vermehrten Aktivierung in cingulo-frontalen und subcorticalen Regionen assoziiert, während die negative Erwartung die Aktivität im Hippocampus und im medialen frontalen Cortex verstärkte.
Bingel hält die neuen Erkenntnisse insbesondere für die Behandlung chronischer Schmerzpatienten für bedeutsam. Eine insuffiziente Schmerztherapie könnte dazu führen, dass Patienten das Vertrauen in die Medizin verlieren. Danach sei dann auch mit starken Opiaten keine Schmerzlinderung mehr zu erwarten.
Bingel rät den Therapeuten die Patienten intensiver und gezielter über ihre Erkrankung und Behandlungen aufzuklären, um positive Erwartungen zu wecken und negative zu vermeiden.
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Besonders nach dem die Pharmaindustrie in den letzen 20 Jahren Ärzte mit ihren Narkotika bombadiert hat. Für jedes Wewechen ein schöneres Morphinderivat. Was passiert: Pat hat 2 Probleme. 1. Seine Schmerzen, die er mit steigenden Schmerzdosen bekämpfen muss 2. seine iatrogene Abhängigkeit. Ich möchte die Kollegen ermuntern auch das mit Patienten mit chronischen Schmerzen zu machen. Es kann nicht sein, dass wir unsere Patienten abhängig machen oder der Pharmaindustrie ihren Absatzmarkt beackern. Wir sind für unsere Patienten da und deren Wohl. Gerade für Patienten mit chronischen Schmerzen ist es von grosser Bedeutung, dass man sie nicht abhängig macht. Aber natürlich muss man Ihnen helfen. Danke, dass mir nun einige mit ihrem nackten Ars... ins Gesicht springen, aber das ist ja Standard in der Diskussion im Ärzteblatt.
Bedeutung der Studie geht über Schmerztherapie weit hinaus
Die Daten der Studie stimmen (sieht man einmal von der relativ kleinen Probandenzahl ab) weitgehend überein mit der Naproxen-Studie von Bergmann JF et al. aus dem Jahr 1994
Hier eine Schilderung (in einem anderen thematischen Kontext): http://www.psychophysik.com/h-blog/?p=5301
Die geradezu dramatische Bedeutung dieser Arbeiten (Ulrike Bingel et al. 2011 und Bergmann JF et al. 1994) liegt meines Erachtens in einem ganz anderen Bereich:
Beide Arbeiten stellen die Aussagekraft der in der gesamten pharmazeutischen Forschung etablierten RCTs in Frage. Hier liegt der Fokus ausschließlich auf dem über Placebo hinausgehenden spezifischen Effekt. Es gibt jedoch starke Indizien für die Annahme, dass diese spezifischen Effekte (frei nach Prof. Harald Walach:) "Zwerge auf dem Rücken von Riesen in Form von unspezifischen Effekten" sind.
Im klassischen RCT-Design wird nicht geprüft, welche Effekte sich ergeben, wenn Probanden ein Verum ohne ihr Wissen erhalten. Genau dies ist jedoch die Schwachstelle von RCTs.
RCTs verschleiern, dass auch bei Arzneimitteln mit signifikanten spezifischen Effekten (über Placebo hinausgehend) der SPEZIFISCHE EFFEKT quantitativ unbedeutend sein kann und der UNSPEZIFISCHE EFFEKT (darunter besonders der "Placeboeffekt") der ZENTRALE TRÄGER EINER WIRKUNG sein kann.
Denkt man dies zu Ende, so muss der Pharmaindustrie Angst und Bange werden. Warum? Weil nicht mehr das Verum/Pharmazeutikum und stattdessen das therapeutische Setting (als starkem Beeinflusser von Placeboeffekten) über den Erfolg und Misserfolg bestimmter Interventionen bestimmen.
Oder anders ausgedrückt: Gesprächszeit kann möglicherweise viel effektiver sein als Pharmazeutika.
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