Medizin

Wingspan-Stent erhöht Schlaganfall-Risiko

Donnerstag, 8. September 2011

Charleston/South Carolina – Der Wingspan-Stent, eine auch in Deutschland verwendete intrakranielle Gefäßprothese von Boston Scientific, war in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (doi: 10.1056/NEJMoa1105335) einer intensiven medikamentösen Therapie deutlich unterlegen. Die Zahl der Schlaganfälle, die durch die Therapie eigentlich verhindert werden sollen, war mehr als verdoppelt. Die Studie wurde abgebrochen. Die Food and Drug Administration (FDA) könnte in die Kritik geraten.

Sie hatte den Wingspan-Stent auf der Basis einer „Humanitarian Device Exemption“ im August 2005 zugelassen. Als Wirkungsbeleg waren die Ergebnisse einer unkontrollierten Studie mit gerade einmal 45 Patienten akzeptiert worden. Doch die Ergebnisse überzeugten damals: Im ersten Monat nach der Platzierung des Stents hatten nur 4,5 Prozent (2 von 44 Patienten) einen Schlaganfall erlitten, deutlich weniger als aufgrund der mehr als 50-prozentigen intrakraniellen Stenose zu erwarten gewesen wäre (Stroke. 2007; 38: 1531-1537).

Doch die Ergebnisse von Registerstudien dieser Art sind notorisch unzuverlässig. Eine bewusste oder unbewusste Selektion führt oft zu günstigen Ergebnissen, die sich in späteren randomisierten Studien nicht verifizieren lassen.

Dies mussten auch die Studienleiter der „Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis“ oder SAMMPRIS-Studie erfahren. Einschlusskriterien waren ein kürzlich erlittener Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) jeweils mit dem Nachweis einer Stenose von 70 bis 99 Prozent in einer größeren intrakraniellen Arterie.

Das Ziel der Therapie war die Vermeidung weiterer Schlaganfälle. Die Behandlung bestand in einem Studienarm in einer aggressiven medikamentösen Therapie. Die Patienten erhielten eine duale Antithrombozytentherapie mit ASS (325 mg/die) plus Clopidogrel (75mg/die) und eine intensive Therapie der primären Risikofaktoren systolischer Blutdruck (Zielwert unter 140 mm Hg, bei Diabetikern unter 130 mm Hg) und LDL-Cholesterin (Zielwert unter 70 mg/dl). Zum Angebot gehörte außerdem ein „lifestyle modification program“.

Im anderen Studienarm wurde die gleiche aggressive medikamentöse Therapie mit einer perkutanen transluminalen Angioplastie und Stentimplantierung (PTAS) kombiniert. Hierzu hatte Boston Scientific einen speziellen Gateway PTA Ballonkatheter entwickelt, über den die Engstelle zunächst gedehnt wird, bevor in einem zweiten Schritt ein flexibler und sich selbst-entfaltenden Stent eingesetzt wird. Die Katheter wurden über eine Femoralarterie eingeführt und durch die Halsschlagader bis ins Gehirn vorgeschoben.

Die PTAS hat sich in der Studie als weitaus riskanter erwiesen, als die Ergebnisse der Pilotstudie erwarten ließen. Statt der erhofften Reduktion im primären Endpunkt (Schlaganfälle oder Todesfälle in den ersten 30 Tagen) um ein Drittel kam es deutlich häufiger zu Schlaganfällen (33 von 224 Patienten, darunter 5 Todesfälle) als unter der alleinigen medikamentösen Therapie (13 von 227 Patienten, außerdem ein Todesfall, der nicht schlaganfallbedingt war).

Das ergibt in den Berechnungen der Gruppe um Marc Chimowitz vom Medical College of South Carolina in Charleston eine Häufigkeit des primären Endpunktes von 14,7 Prozent (also dreimal häufiger als in der Pilotstudie) gegenüber 5,8 Prozent unter der alleinigen medikamentösen Therapie.

Der Unterschied zur alleinigen medikamentösen Therapie war klar signifikant (p=0,002), und da auch nach einem Jahr der Endpunkt mit 20,0 vs. 12,2 Prozent signifikant häufiger aufgetreten war, blieb der Studienleitung keine andere Wahl, als die Studie im April 2011 vorzeitig zu beenden – nach Einschluss von 451 von geplanten 764 Patienten.

Die jetzt publizierten Ergebnisse bedeuten nicht nur, dass die Risiken des Wingspan-Stent weitaus größer sind als der Nutzen. Eine Überraschung waren auch die guten Ergebnisse im Studienarm mit alleiniger medikamentöser Therapie. In einer früheren Studie mit vergleichbaren Ergebnissen hatte die 30-Tages-Schlaganfallrate bei 10,7 Prozent statt jetzt bei 5,8 Prozent gelegen, und die Einjahresrate betrug 25 statt jetzt 12,2 Prozent.

zum Thema Studie Pressemitteilung des National Institute of Neurological Disorders and Stroke Pressemitteilung des Cedars-Sinai Medical Center Pressemitteilung der Universität Florida FDA zu Humanitarian Device Exemption Pilotstudie Registrierung der SAMMPRIS-Studie IOM-Report FDA zum IOM-Report Boston Scientific

Die FDA wird sich fragen lassen müssen, ob eine Zulassung nach den Kriterien der „Humanitarian Device Exemption“ wirklich gerechtfertigt war. Sie könnte damit nicht nur den wirtschaftlichen Interessen des Herstellers nachgegeben haben (die Behandlung soll laut New York Times 21.000 US-Dollar kosten), sondern auch die Prüfung in klinischen Studien behindern. Denn erfahrungsgemäß lassen sich nur wenige Patienten überzeugen, an einer Placebokontrollierten Studie teilzunehmen, wenn das Medizinalprodukt bereits zugelassen und damit in den Augen der Öffentlichkeit effektiv ist.

Dies war bei der SAMMPRIS-Studie nicht der Fall, da die Centers for Medicare and Medicaid Services (CSM) erklärt hatten, den Stent nur im Rahmen der Studie zu finanzieren. Wäre das Ergebnis anders ausgefallen und hätte sich der Stent als effektiv erwiesen, müsste sich die CSM heute möglicherweise den Vorwurf gefallen lassen, die Empfänger staatlicher Unterstützungen zu „Menschenversuchen“ zu missbrauchen. Dies war nicht der Fall und auch die FDA sieht ihre Vorgehensweise bestätigt.

Das US-Institute of Medicine hatte allerdings kürzlich in einem Report strengere Regeln für die Einführung von Medizinalprodukten gefordert. Derzeit sind die Hersteller nur verpflichtet, die Einführung unter dem sogenannten 510(k) Program der FDA anzukündigen. Klinische Studien sind nicht zwingend notwendig.  © rme/aerzteblatt.de

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