TNF-Blocker: US-Register findet kein erhöhtes Infektionsrisiko
Montag, 7. November 2011
Nashville – Der Einsatz von TNF-Blockern bei Autoimmunerkrankungen geht im ersten Behandlungsjahr nicht mit einer erhöhten Rate von schweren Infektionen einher. Dies geht aus einer Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt hervor (JAMA 2011; doi: 10.1001/jama.2011.1692).
Die Einführung von Medikamenten, die den Tumornekrosefaktor (TNF) alpha ausschalten, hat die Therapie der rheumatoiden Arthritis und anderer Autoimmunerkrankungen verändert. Nicht wenige Therapeuten betrachten die Möglichkeit, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen, sogar als Revolution.
Aufgrund der wichtigen Rolle von TNF im Immunsystem und bei der körpereigenen Krebsabwehr gab es von Anfang an Bedenken zur langfristigen Sicherheit der Medikamente. Dass vereinzelt schwere Infektionen und auch Krebserkrankungen ausgelöst wurden, steht außer Zweifel. Erst am letzten Freitag hatte die US-Arzneibehörde auf die Möglichkeit seltener T-Zell-Lymphome bei jüngeren Patienten hingewiesen.
Auch in randomisierten klinischen Studien sind Signale beobachtet worden. Eine Meta-Analyse fand ein 3,3-fach erhöhtes Risiko auf Malignome und ein zweifach erhöhtes Risiko auf schwere Infektionen (JAMA 2006; 295: 2275-2285). In verschiedenen Ländern, darunter Deutschland, sind deshalb Biologika-Register eingerichtet worden.
In den USA prüft das „Safety Assessment of Biologic Therapy“ (SABER), ob es unter der Therapie zu einer Zunahme von Infektionen oder Krebserkrankungen kommt. Die Daten zu den Infektionen wurden jetzt anlässlich des US-Rheumatologenkongresses in Chicago vorgestellt.
Anders als im deutschen RABBIT-Register (Rheumatoid Arthritis–Observation of Biologic Therapy), das wie die klinischen Studien ein zweifach erhöhtes Risiko ermittelte (Arthritis Rheumatism 2005; 52: 3403–3412), zeigen die Erfahrungen von SABER bisher kein erhöhtes Risiko an.
Das SABER-Register umfasst mehr als 400.000 Patienten, die an einer rheumatoiden Arthritis (RA), entzündlichen Darmerkrankungen (Crohn/Colitis Ulcerosa) oder einer Psoriasis/Spondyloarthropathie leiden. Sie stammen aus den Datenbanken von Medicare/Medicaid und drei weiteren Kohorten mit überwiegend ärmeren und älteren Menschen, die eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber Krankheiten haben.
Dies erklärt möglicherweise die höhere Rate von Hospitalisierungen wegen schwerer Infektionen (primärer Endpunkt der Studie) unter den Patienten, die keine Biologika erhielten, sondern mit klassischen Basistherapeutika (DMARD) behandelt wurden.
Vor diesem Hintergrund können Carlos Grijalva von der Vanderbilt University in Nashville, Tennessee und Mitarbeiter für die Therapie mit TNF-Inhibitoren keine weitere Erhöhung im Endpunkt Hospitalisierungen aufgrund schwerer Infektionen nachweisen.
Die Überlebenskurven lassen über den Zeitraum von 12 Monaten, auf den die Studie begrenzt war, keinen Anstieg des Risikos erkennen. Für Patienten, die mit Steroiden behandelt wurden, dokumentiert Grijalva dagegen ein dosisabhängig ansteigendes Infektionsrisiko. RA-Patienten, die 10mg/die Prednisolon-Äquivalenz benötigen, mussten fast 3-fach häufiger wegen schweren Infektionen in Kliniken behandelt werden.
Unter den TNF-Inhibitoren könnte es Unterschiede geben. Infliximab fiel in Subgruppen-Analysen durch ein um 25 Prozent erhöhtes Risiko auf schwere Infektionen gegenüber DMARD auf. Auch gegenüber Etanercept (plus 26 Prozent) und Adalimumab (plus 23 Prozent) war das Risiko signifikant erhöht.
Der Editorialist David Felson von der Boston University School of Medicine weist auf die bekannten immanenten Schwächen von retrospektiven Analysen hin, zu denen auch Registerstudien gehören. Auch wenn Grijalva und Mitarbeiter in einer sogenannten propensity-Score-Analyse einen fairen Vergleich zwischen den Anwendern von Biologika und den DMARD angestrebt haben, lässt sich nicht restlos ausschließen, dass Ärzte bei Patienten mit einem höheren Infektionrisiko „instinktiv“ die TNF-Inhibitoren vermeiden – was nach den Ergebnissen der klinischen Studien ja auch ratsam ist.
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