Pradaxa: Meta-Analyse sieht erhöhtes Herzinfarktrisiko

Dienstag, 10. Januar 2012

dpa

Cleveland – Die Behandlung mit Dabigatran geht vermutlich mit einem, wenn auch geringen Anstieg von akuten koronaren Ereignissen (ACS) einher. Dies ergab eine Meta-Analyse in den Archives of Internal Medicine (2012: doi: 10.1001/archinternmed.2011.1666).

Eine erhöhte Rate von Herzinfarkten war bereits in der RE-LY-Studie aufgefallen, die den Weg zur Indikationserweiterung von Pradaxa auf Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (USA Oktober 2010, Europa Dezember 2011) gebahnt hat. Die Autoren berichteten damals unter der höheren Tagesdosis von 150 mg über ein relatives Risiko auf einen Herzinfarkt von 1,38, das bei einem 1,00 bis 1,91 knapp das Signifikanzniveau (p = 0,048) erreichte. Für die niedrigere Tagesdosis von 110 mg wurde ein nicht signifikantes relatives Risiko von 1,35 (0,98-1,87) ermittelt (NEJM 2009; 361: 1139-51).

Dieser Nebenbefund hatte eine retrospektive Nachuntersuchung der Krankenakten der Studienteilnehmer zur Folge. Dabei wurden weitere 32 Herzinfarkte (davon 28 klinisch stumme) und etliche Blutungskomplikationen entdeckt – allerdings nicht nur unter Dabigatran, sondern häufiger noch in der Kontrollgruppe, in der die Patienten mit Warfarin behandelt wurden. Das relative Herzinfarktrisiko von Dabigatran in der höheren Tagesdosis von 150 mg betrug jetzt 1,27. Bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,94–1,71 war es nicht mehr signifikant. Ein tendenzielles Herzinfarktrisiko war jedoch weiter erkennbar.

Deshalb haben Ken Uchino und Adrian Hernandez von der Cleveland Clinic die Ergebnisse von sieben randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 30.514 Teilnehmern in einer Meta-Analyse zusammengefasst. Darunter waren auch Studien zu anderen Indikationen, unter anderem die klinischen Ergebnisse zur Kurzzeitprophylaxe nach Gelenkersatz, der zweiten Indikation von Pradaxa. In den insgesamt sieben Studien war Dabigatran mit Warfarin, ASS oder Placebo verglichen worden.

Unter dem Strich ermitteln Uchino und Hernandez ein relatives Risiko von 1,27 (1,00-1,61) auf ein akutes koronares Ereignis (instabile Angina, Herzinfarkt, Herztod). Wenn die Kurzzeitstudien herausgenommen wurden – unter der Annahme, dass das Herzinfarktrisiko erst nach längerer Therapie ansteigt – lag das relative Risiko auf ein ACS bei 1,33 (1,03-1,71). Dieser nunmehr wieder statistisch signifikante Anstieg erwies sich in den meisten weiteren Analysen als „robust“, so dass auch der Editorialist Jeremy Jacobs von der Hadassah-Hebrew Universität in Jerusalem nicht an den Ergebnissen zweifeln.

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Das absolute Risiko der Patienten dürfte allerdings gering sein: Unter Dabigatran kam es unter 20.000 Patienten zu 237 ACS (1,19 Prozent), in den Kontrollgruppen traten bei 10.514 Teilnehmern 83 ACS auf (0,79 Prozent). Nach Ansicht der Schriftleiterin der Archives, Rita Redberg von der Universität von Kalifornien University in San Francisco, werfen die Ergebnisse dennoch ernste Fragen zum Einsatz des Medikaments auf, das in den letzten Wochen mit einem Anstieg von Schlaganfall-Todesfällen in Verbindung gebracht wurde.

Ob und wie die Arzneibehörden auf die Studie reagieren, bleibt abzuwarten. Unklar ist noch, wieso ein Medikament, das die Blutgerinnung verhindert, ein koronares Ereignis verursachen kann, das durch ein arterielles Gerinnsel ausgelöst wird. Die wahrscheinlichste Erklärung liefern Uchino und Hernandez.

Dabigatran löse vermutlich keine Herzinfarkte aus, schreiben die Autoren. Es verfüge aber möglicherweise nicht über die (gleich starke) koronarprotektive Wirkung wie ASS und Warfarin. Die weitere Diskussion dürfte sich um die Frage drehen, ob eine koronare Komorbidität von Patienten mit Vorhofflimmern Einfluss auf die Wahl des Medikaments zur Prävention von Schlaganfällen haben sollte. © rme/aerzteblatt.de