Status epilepticus: Schnellere Therapie durch intramuskuläre Injektion

Donnerstag, 16. Februar 2012

Ann Arbor – Die intramuskuläre Injektion erspart in der Notfallversorgung von Patienten im Status epilepticus die Mühe eines intravenösen Zugangs und hat deshalb in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2012; 366: 591-600) bessere Ergebnisse erzielt.

Wenn ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall länger als 5 Minuten andauert, sinken die Chancen auf ein spontanes Ende des Grand Mals. Eine schnelle krampflösende Therapie mit Benzodiazepinen senkt deshalb im Status epilepticus die Morbidität und Mortalität.

Mittel der Wahl sind Benzodiazepine, die in der US-Veterans Affairs Cooperative Status Epilepticus Study der früheren Therapie mit Phenobarbital oder Phenytoin überlegen waren (NEJM 1998; 339: 792-798). Viele Mediziner bevorzugen Lorazepam, das in der Prehospital Treatment of Status Epilepticus PHTSE-Studie bessere Ergebnisse erzielte als Diazepam oder Placebo (NEJM 2001; 345: 631-7). Jetzt könnte erneut eine große US-Studie die Therapie des Status epilepticus verändern.

Der „Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial“ (RAMPART) hat untersucht, ob die intravenöse Gabe von Lorazepam durch eine intramuskuläre Injektion von Midazolam ersetzt werden kann. Dies erspart den Notfallärzten die bei einem krampfenden Patienten immer schwierige Suche nach einem intravenösen Zugang. Außerdem kann die kurze Lagerfähigkeit von Lorazepam i.v. logistische Probleme aufwerfen.

Für die RAMPART-Studie wurden an 79 US-Zentren mehr als 4.000 Rettungssanitäter mit Autoinjektoren zur intramuskulären Therapie ausgerüstet. Sie kamen zwischen Juni 2009 und Januar 2011 insgesamt bei 893 Patienten mit einem Grand-Mal-Anfall von mehr als 5 Minuten zusätzlich zur intravenösen Therapie zum Einsatz. Die Patienten wurden allerdings nicht doppelt behandelt, da jeder zweite Autoinjektor ein Placebo applizierte. Bei diesen Patienten enthielt dann die Ampulle zur intravenösen Injektion Lorazepam. Bei der anderen Hälfte der Patienten war die Verteilung umgekehrt.

Ergebnis: Die i.m.-Injektion war schneller. Sie konnte bereits 1,2 Minuten nach der Therapieentscheidung verabreicht werden gegenüber 4,8 Minuten bei der i.v.-Gabe. Zwar trat die Wirkung unter Lorazepam i.v. schneller ein. Die Krampfanfälle wurden nach 1,6 Minuten gestoppt gegenüber 3,3 Minuten nach Midazolam i.m. Unter dem Strich ergibt dies jedoch einen zeitlichen Vorteil der i.m.-Applikation.

zum Thema Abstract der Studie Pressemitteilung des National Institute of Neurological Disorders and Stroke Pressemitteilung der University of California - San Francisco Pressemitteilung des University of Cincinnati Academic Health Center Homepage

Dies wirkte sich günstig auf den primären Endpunkt der Studie aus: Nach Midazolam i.m. waren 73,4 Prozent der Patienten beim Eintreffen in der Klinik krampffrei (und ohne lebenserhaltende Maßnahmen). Unter Lorazepam i.v. waren es nur 63,4 Prozent. Der absolute Unterschied von genau 10 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 4,0 bis 16,1 signifikant, so dass die intramuskuläre Therapie, die dem Vernehmen nach bereits von vielen Notfallärzten eingesetzt wird, mindestens gleichwertig (non-inferior), wenn nicht sogar überlegen (superior) ist. Sie dürfte sich deshalb als Therapie der Wahl durchsetzen, zumal die Rate der Beatmungen und der Nebenwirkungen in beiden Studienarmen gleich waren.

Nach Auskunft des Editorialisten Lawrence Hirsch von der Yale Universität in New Haven/Connecticut steht bereits die nächste Innovation an. Midazolam wird auch über die Schleimhäute resorbiert. Eine bukkale Therapie könnte als Erstmaßnahme für Angehörige der Patienten infrage kommen. Notfallmediziner werden sich wohl vorerst auf die intramuskuläre Applikation verlassen – solange die Gleichwertigkeit einer bukkalen Therapie nicht zweifelsfrei durch eine randomisierte Studie belegt wird. © rme/aerzteblatt.de