Medizin

Koronarstents: DES aus Chrom-Kobalt mit weniger Spätthrombosen

Freitag, 23. März 2012

New York – Die erhöhte Rate von Spätthrombosen hat die Begeisterung der Kardiologen für medikamentenfreisetzende Stents (DES) in den letzten Jahren gedämpft. Jetzt kommt eine Meta-Analyse im Lancet (2012: doi: 10.1016/S0140-6736(12)60324-9) zu dem Ergebnis, dass ein neuer DES aus einer Chrom-Kobalt-Legierung den Metall-Stents überlegen sein könnte.

Die DES wurden entwickelt, um ein rasches Zuwachsen der Koronarstents zu vermeiden. Tatsächlich zeigten die Studien, dass die Rate der Restenosen in den ersten Monaten nach der Implantation deutlich niedriger ist als unter den einfachen Metall-Stents. Die in den ersten DES verwendeten antiproliferativen Medikamente Paclitaxel und Sirolimus verhinderten jedoch auch, dass die Drähte von Epithel bedeckt werden.

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Ein zu frühes Absetzen der dualen antithrombozytären Therapie kann dann zu einer plötzlichen Spätthrombose führen, die den Tod oder zumindest einen schweren Herzinfarkt zur Folge hatte. Diese Erkenntnis aus der BASKET-LATE-Studie und dem schwedischen Register SCAAR hatte nach 2006 zu einem deutlichen Rückgang in der Verwendung der DES geführt, beziehungsweisen zu der Empfehlung einer verlängerten dualen antithrombozytären Therapie.

Inzwischen wurden neue DES entwickelt, die statt Stahl Metalllegierungen aus Kobalt und Chrom oder Platin und Chrom verwenden und andere Substanzen wie Everolimus oder Zotarolimu freisetzen. Das Team um Gregg Stone von der Cardiovascular Research Foundation in New York hat insgesamt 49 randomisierte Vergleichsstudien in einer sogenannten Netzwerk-Analyse zusammengefasst. Dabei erzielten Stents aus einer Kobalt/Chrom-Legierung, die Everolimus freisetzen, die besten Ergebnisse.

Die Rate der Stent-Thrombosen war im ersten Jahr um 72 Prozent niedriger als bei einem Paclitaxel-DES, um 59 Prozent niedriger als bei einem Sirolimus-DES auf Polymerbasis, um 79 Prozent niedriger als bei einem Zotarolimus-DES auf Phosphorylcholin-Basis und um 86 Prozent niedriger als ein Zotarolimus-DES aus einer Kobalt-Legierung.

Zwei Jahre nach der Implantation war die Rate der Thrombosen beim Kobalt/Chrom-DES zu 66 Prozent niedriger als unter Paclitaxel-DES und 6 Prozent niedriger als unter Metall-Stents. Diese Überlegenheit gegenüber den Metall-Stents im Endpunkt Spätthrombose kommt für Stone einem Paradigmen-Wechsel gleich, da ja die erhöhte Rate von Spätthrombosen bisher ein Makel aller DES war. Der Everolimus-DES auf Kobalt/Chrom-Basis ist laut der Analyse der einzige, der in dem Vergleich ein besseres Ergebnis erzielte als die Metall-Stents.

Meta-Analysen dieser Art sind jedoch nicht über alle Zweifel erhaben. Als mögliche Einschränkung nennen John Ormiston und Mark Webster, Auckland, im Editorial die strenge Definition einer späten Stentthrombose. Die Kriterien des Academic Research Consortium fordern, dass die Stentthrombose entweder durch eine Angiographie oder beim Tod des Patienten durch eine Autopsie bestätigt wurde.

Dazu sind viele Kliniken nicht in der Lage. Es sei deshalb möglich, dass viele Stentthrombosen übersehen wurden. Da Stentthrombosen zum Herzinfarkt oder zum Tod führen, wäre es nach Ansicht der Editorialisten besser gewesen, wenn der Endpunkt um diese beiden Ereignisse erweitert worden wäre.

Unberücksichtigt blieb auch die Dauer der dualen antithrombozytären Therapie, deren (zu früher Abbruch) als Auslöser der Spätthrombosen diskutiert wird. Da die Therapie heute über 1 Jahr oder länger durchgeführt wird, könnten sich die Nachteile des neuen Stents in Endpunkt Spätthrombose erst später bemerkbar machen. © rme/aerzteblatt.de

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