Medizin

Überdiagnose von ADHS und Autismus

Freitag, 30. März 2012

Bochum – In Deutschland wird die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung ADHS zu häufig gestellt. Dies zeigt eine Studie in den Journal of Consulting and Clinical Psychology (2012; 80: 128-138). Die Centers for Disease Control and Prevention berichten in Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR  2012; 61: 1-19), dass die Diagnosen an Autismusspektrums-Störung in den USA einen neuen historischen Gipfel erreicht haben. Auch wird eine Überdiagnose als Ursache diskutiert.

Die Zahl der ADHS-Diagnosen stieg in Deutschland zwischen 1989 und 2001 um 381 Prozent. Die Ausgaben für ADHS-Medikamente haben sich in einem vergleichbaren Zeitraum von 1993 bis 2003 verneunfacht. Immer mehr Kinder, vor allem Jungen werden mit Methylphenidat behandelt. Bei der Techniker Krankenkasse beispielsweise stiegen die Methylphenidat-Verschreibungen in der Zeit von 2006 bis 2010 um 30 Prozent.

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Silvia Schneider und Jürgen Margraf von der Ruhr-Universität Bochum glauben nicht, dass der Anstieg allein auf eine verbesserte Diagnostik oder gar auf eine Zunahme der Erkrankung zurückzuführen ist. Ihr Verdacht: Viele Psychotherapeuten und Psychiater stellen die Diagnose zu leichtfertig.

Um dies zu überprüfen, schrieben sie zusammen mit Katrin Bruchmüller von der Universität Basel 1.000 Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiater an. Sie legten ihnen zweimal vier Vignetten von typischen Fällen bei Jungen und Mädchen vor, von denen aber nur jeweils ein Junge und ein Mädchen alle Diagnosekriterien für ADHS erfüllten. Bei den anderen lag streng genommen kein ADHS vor.

Die Psychotherapeuten und Psychiater stellten dennoch auch bei 16,7 Prozent dieser Kinder die Diagnose ADHS. Bei Jungen wurde die Fehldiagnose doppelt so häufig gestellt wie bei Mädchen. Und es spielte auch eine Rolle, wer die Diagnose stellte: Männliche Therapeuten diagnostizierten signifikant häufiger ein ADHS als weibliche.

Die Autoren führen die Überdiagnose auf die Neigung vieler Psychotherapeuten und -psychiater auf eine heuristische Diagnose zurück. Sie klären nicht ab, ob die Kriterien der Diagnosemanuale erfüllt sind, sondern verlassen sich auf ihre Intuition. Im Kopf haben sie laut Schneider Fallbeispiele von prototypischen Erkrankungen, mit denen sie die aktuellen Patienten vergleichen.

Der Prototyp beim ADHS ist männlich und zeigt Symptome von motorischer Unruhe, mangelnder Konzentration oder Impulsivität. Die Nennung dieser Symptome löst bei den Diagnostikern in Abhängigkeit vom Geschlecht unterschiedliche Diagnosen aus. Treten diese Symptome bei einem Jungen auf bekommt er die Diagnose ADHS, die identischen Symptome bei einem Mädchen führen jedoch zu keiner ADHS-Diagnose.

In den USA haben neben der ADHS auch die Diagnosen von Autismusstörungen in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Nach den neuesten Zahlen der Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta beträgt die Prävalenz jetzt 11,3 auf 1.000 Kinder im Alter von 8 Jahren. Damit würde eines von 88 Kindern an einer Autismusspektrumstörung leiden. Gegenüber 2002 ist das fast eine Verdopplung.

Vor zehn Jahren betrug die Prävalenz erst 6,4 auf 1.000 Kinder oder eines auf 155 Kinder. Die CDC führt den Anstieg auf das gestiegene Krankheitsbewusstsein in Minderheiten, etwa den Hispanics zurück. Zum anderen werden aber die Diagnosekriterien zunehmend dilatativ ausgelegt.

Ein Hinweis ist die große regionale Schwankungsbreite in der Prävalenz zwischen Alabama (5,0 auf 1.000 Kinder) und Utah (40 auf 1.000 Kinder). Zum anderen hat vor allem die Zahl der „weichen“ Diagnose zugenommen. Sie erklären auch die Variabilitäten weitgehend die Prävalenzunterschiede zwischen den einzelnen Regionen in den USA. Die Zahl der Kern-Diagnosen eines Autismus mit einem verminderten (oder nicht bekannten) Intelligenzquotienten ist in allen Staaten nahezu gleich.

Viele Experten gehen davon aus, dass US-Psychiater die Diagnose einer Autismusspektrumstörungen zunehmend auf bei Kindern mit Lern- und Verhaltensstörungen stellen. Die derzeit in Vorbereitung befindliche Neufassung des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) soll dies wieder korrigieren. Das Manual wird im nächsten Jahr veröffentlicht. Die Autismus-Kriterien gehören zu den bis zuletzt kontrovers diskutierten Themen. © rme/aerzteblatt.de

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JohannesStreif
am Mittwoch, 4. April 2012, 15:49

Leon hat manchmal ADHS, Lea auch

Die Studie der Ruhr-Universität Bochum wird in den Medien nur auf Grundlage der recht selektiven Pressemitteilung zitiert. Ein interessanter, jedoch zumeist unerwähnter Aspekt der Studie ist beispielsweise, dass das Geschlecht des Kindes im Fall der falsch-positiven Diagnosen von Bedeutung scheint, nicht aber im Fall der falsch-negativen Diagnosen. Beide Fehler wurden jedoch im gleichen relativen Umfang von den Fachleuten gemacht. Daher hätten die Studienbefunde auch zu folgender Überschrift berechtigt: „Fast ein Viertel aller Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten diagnostiziert trotz des Vorliegens aller Symptome keine ADHS. Bei tatsächlich vorliegender ADHS-Symptomatik sind die Diagnosen bei Jungen und Mädchen gleichermaßen zuverlässig.“ So hat jedoch weder die Pressemitteilung der Ruhr-Universität Bochum noch irgendeine Publikation ihre Meldungen betitelt. Warum eigentlich?

Mit dem Artikel "Fehldiagnose Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssyndrom? Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung", erschienen im ersten Heft 2012 der Zeitschrift "Psychotherapeut", nutzen Autoren und Verlag die aktuelle mediale Aufmerksamkeit für die ADHS. Dabei belegt die Studie auf der Grundlage einer theoretischen Diagnosesituation sowohl eine überhäufige als auch eine fälschlicherweise ausbleibende Diagnose der ADHS. Warum die Fachärzte und approbierten, das heißt zur Abrechnung mit den Krankenkassen zugelassenen Psychotherapeuten trotz unerfüllter Diagnosekriterien die ADHS-Diagnose stellten oder aber eine offenkundig vorliegende ADHS nicht diagnostizierten, erklärt die Studie nicht.

Repräsentativ ist die Studie mit 473 teilnehmenden Fachleuten wohl kaum - zu gering ist die Zahl der Ärzte und Psychotherapeuten pro Fallbeschreibung, zumal sowohl das Geschlecht des Kindes als auch des Diagnostikers eine Rolle spielte. Denkbar ist auch ein Einfluss der Ausbildung (ob Psychiater, Psychologe oder Sozialpädagoge) oder der psychotherapeutischen Schule (Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologische bzw. analytische Psychotherapie). Zwar konnten die Autoren der Studie einen solchen Einfluss nicht nachweisen, doch war die Stichprobe für den Nachweis statistisch bedeutsamer Zusammenhänge der genannten Faktoren mit den einzelnen Fallgeschichten schlicht zu klein.

Unverständlich ist zudem, warum sich der englischsprachige Artikel zur Studie, der im amerikanischen "Journal of Consulting and Clinical Psychology" erschien, hinsichtlich des Umfangs der Beschreibung des Studiendesigns sowie der berichteten Zahlen so stark vom deutschsprachigen Artikel unterscheidet. Zwar bleiben in letzter Konsequenz beide Artikel viele Antworten schuldig, doch illustrieren die Daten der englischsprachigen Veröffentlichung, wie dünn die Datenbasis pro Version und Fallbeschreibung war. Während die Autoren ihre Befunde in beiden Artikeln in den "Schlussfolgerungen" – im Englischen ist dieser Abschnitt deutlich vorsichtiger als "Discussion" überschrieben – durchaus selbstkritisch reflektieren, stilisierten die Pressemitteilung der Ruhr-Universität Bochum sowie die sie aufgreifenden Journalisten die Studie zum Beleg einer vermeintlichen ADHS-Epidemie, die auf falschen Diagnosen beruhen soll. Das jedoch widerlegen die Studienbefunde angesichts von mehr als 75 Prozent korrekt gestellter ADHS-Diagnosen.

Dennoch ist die Studie in ihrem Aufbau und ihren Ergebnissen spannend. Sie mahnt Fachleute wie Laien, die ADHS, ihre Diagnose und ihre Therapie weder gänzlich in Frage zu stellen noch als einfach zu erkennende und zu behandelnde Störung zu begreifen. Vielmehr braucht die ADHS wie alle körperlichen Krankheiten und psychischen Störungen, brauchen v.a. aber die von der ADHS Betroffenen ein stetes Bemühen um immer bessere Ärzte und Therapeuten, bessere Diagnoseverfahren und bessere Therapien.
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