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Prostatakarzinom: Zweifel am Vorteil der Protonentherapie

Mittwoch, 18. April 2012

Chapel Hill – Die Strahlentherapie des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt. Doch technische Fortschritte bedeuten nicht automatisch bessere Behandlungsergebnisse für die Patienten, wie eine Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 307: 1611-1620) zeigt.

Noch vor zehn Jahren war die 3-dimensional-konformale Strahlentherapie der Goldstandard in der Radiotherapie des Prostatakarzinoms. Der Tumor wurde von mehreren Seiten gleichzeitig bestrahlt, was die vernichtende Dosis auf den Tumor fokussierte. Die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) hat dieses Verfahren insofern verfeinert, als die Strahlendosis jetzt auch innerhalb der bestrahlten Feldfläche an die Bedürfnisse angepasst werden kann.

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In den USA hat die IMRT die frühere konformale Strahlentherapie bereits verdrängt. Der Anteil ist laut Ronald Chen von der Universität von North Carolina in Chapel Hill von 0,15 Prozent in 2000 auf 95,9 Prozent in 2008 angestiegen. Die IMRT war mit einem enormen Kostenschub verbunden, den Chen auf 350 Millionen US-Dollar allein für das Jahr 2005 beziffert.

Anders als bei Medikamenten ging der Einführung der IMRT keine randomisierte klinische Studie voraus, in der die IMRT direkt mit der konformalen Radiotherapie (CRT) verglichen wurde. Ob die technische Innovation für die Patienten klinische Vorteile bringt, kann deshalb nur im Nachhinein durch die Analyse von Datenbanken ermittelt werden, was immer die Gefahr von Verzerrungen birgt.

Da mehr oder weniger unbewusst Patienten mit guter oder schlechter Prognose der einen oder anderen Therapie zugeordnet werden könnten, kann die Wirkung schnell über- oder unterschätzt werden. Außerdem ist die Erfassung von Komplikationen oft lückenhaft. Dies trifft auch auf das Krebsregister SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) zu, das Chen ausgewertet hat. Der Forscher hat aber in einer propensity score-Analyse versucht, die Unterschiede in den Patienteneigenschaften mit statistischen Mitteln auszugleichen. Insgesamt hat der Forscher die Daten von fast 13.000 Patienten in seine Berechnungen einfließen lassen.

Ergebnis: Die IMRT senkte die Rate von gastrointestinalen Komplikationen (vor allem rektale Blutungen durch Strahlenschäden der Schleimhaut) um relativ 9 Prozent. Für die Hüftfrakturen ermittelte Chen eine Reduktion um relativ 12 Prozent. Die Rate weiterer Krebsbehandlungen, ein Marker für das Versagen der Radiotherapie, nahm um relativ 19 Prozent ab. Diesen Vorteilen stand ein Anstieg der erektilen Dysfunktionen um relativ 12 Prozent gegenüber (was nicht zum Anspruch der IMRT passt, eine allseits schonendere Bestrahlung durchzuführen).

Derzeit deutet sich ein neuer Generationswechsel in der Strahlentherapie an. Bei der Protonentherapie werden die Tumoren statt mit unterschiedlichen Atomen, als mit Materie beschossen. Diese haben gegenüber den Photonen der Röntgenstrahlen eine definierte Eindringtiefe. Dies soll vor allem das Gewebe im Schatten des Zielorgans schützen. Aufgrund der unterschiedlichen Wirkung von Protonen und Photonen auf das Gewebe sind Vorhersagen jedoch schwierig.

Chen bezeichnet die Vorteile der Protonentherapie als unklar. Nach seiner propensity score-Analyse auf der Basis von 684 Patienten scheint die IMRT das schonendere Verfahren zu sein. Die Zahl der gastrointestinalen Komplikationen war um 34 Prozent niedriger (12,2 versus 17,8 pro 100 Personenjahre), woran sich auch nach zusätzlichen statistischen Prüfungen (Instrumental Variable Analysis) nichts änderte.

Bei den Harninkontinenzen und den erektilen Dysfunktionen gab es keine Unterschiede. Die Zahl der Hüftfrakturen war nach der Protonentherapie tendenziell niedriger, und eine niedrigere Rate von zusätzlichen Therapien deutet auf eine möglicherweise verbesserte Effektivität hin, für die es mangels Signifikanz aber keinen Beweis gibt.

In den USA sind seit 2007 zahlreiche Behandlungseinrichtungen zur Protonentherapie gegründet worden. In Deutschland gibt drei Zentren in München, Berlin (Helmholtz-Zentrum zur Behandlung von Augentumoren) und Heidelberg (Ionenstrahl-Therapiezentrum HIT). Weitere Kliniken überlegen die Anschaffung der gigantischen Teilchenbeschleuniger, für die in der Regel Extragebäude errichtet werden müssen. © rme/aerzteblatt.de

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