Medizin

Typ-2-Diabetes mellitus: Zweifel an nephroprotektiver Wirkung der intensiven Blutzuckersenkung

Dienstag, 29. Mai 2012

New Haven – Eine intensive Blutzuckerkontrolle kann bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus zwar die Entwicklung von Mikro- und Makroalbuminurie hinauszögern. Ob dadurch aber auch in nennenswertem Umfang die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz verhindert wird, ist laut einer Meta-Analyse in den Archives of Internal Medicine (2012; 172: 761-769) zweifelhaft.

Über viele Jahre galt unter Diabetologen als selbstevident, dass eine intensive Blutzuckersenkung beim Typ-2-Diabetes mellitus die Rate der Spätkomplikationen senkt. Diese Annahme wurde im letzten Jahr durch zwei Studien erschüttert, in denen es unter einer Polymedikation gelang, den HbA1c-Wert auf unter 7 Prozent zu senken. Die erhoffte Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse wurde indes weder in der ADVANCE-Studie (NEJM 2008; 358: 2560-2572), noch in der ACCORD-Studie (NEJM 2011; 364: 818-828) erzielt. In der ACCORD-Studie kam es sogar zu einem Anstieg der Gesamtsterberate im Vergleich zu einer weniger intensiven blutzuckersenkenden Therapie.

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Eine präventive Wirkung auf die Nieren wäre von großer Bedeutung, da die diabetische Nephropathie zu den häufigsten Indikationen für eine Dialyse zählt. Steven Coca von der Yale Universität in New Haven hat deshalb die Ergebnisse von ACCORD, ADVANCE, der beiden UKPDS-Studien und aus vier weiteren Studien in einer Meta-Analyse zusammengefasst.

Die sieben Studien umfassen 28.065 Patienten, die über 2 bis 15 Jahre beobachtet wurden. Für die ersten Anzeichen der Nephropathie kann Coca eine präventive Wirkung nachweisen. Die intensive Blutzuckersenkung reduzierte das Risiko auf eine Mikroalbuminurie um 14 Prozent (Risk Ratio 0,86; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,76-0,96). Für die Makroalbuminurie wurde sogar eine Reduktion um 26 Prozent (Risk Ratio 0,74; 0,65-0,85) ermittelt. Doch für die fortgeschrittenen Stadien (Verdopplung des Kreatinins, Nierenversagen oder Tod aufgrund einer Nierenerkrankung) war die Risikominderung nicht mehr signifikant.

Die Ergebnisse von Coca zeigen, dass es hinsichtlich der Nephropathie eine Evidenzlücke gibt. Der Beweis, dass die intensive blutzuckersenkende Therapie das Nierenversagen verhindert, ist in klinischen Studien (noch?) nicht erbracht – was zwei mögliche Erklärungen erlaubt. Die erste Ansicht, die neben Coca auch Karen Margolis und Patrick O'Connor von der HealthPartners Research Foundation in Minneapolis in einem Kommentar vertreten, stellt eine klinisch relevante nephroprotektive Wirkung infrage.

Selbst wenn die intensive Blutzuckersenkung ein Nierenversagen verhindern könne, müsste dieser Vorteil mit dem höheren Sterberisiko an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (in der ACCORD-Studie) in Beziehung gesetzt werden, schreiben sie. Da bei Typ-2-Diabetikern auf 1 Todesfall an Nierenversagen etwa 50 Todesfälle an Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere Herzkreislauferkrankungen kommen, raten Margolis und Patrick O'Connor dazu, sich bei Typ-2-Diabetikern mehr auf die Kontrolle von Blutdruck, Lipiden und anderen modifizierbaren kardiovaskulären Risikofaktoren zu konzentrieren. Eine zu intensive Blutzuckersenkung sehen sie aufgrund des damit verbundenen Hypoglykämierisiko kritisch. 

David Nathan vom Massachusetts General Hospital in Boston ist dagegen weiter von der nephroprotektiven Wirkung der intensiven Blutzuckerkontrolle überzeugt. Er verweist auf die Erfahrungen beim Typ-1-Diabetes mellitus, wo eine präventive Wirkung der intensiven Insulintherapie auch langfristig belegt ist.

Der Verlauf beim Typ-1-Diabetes mellitus zeige auch, dass vom Auftreten der ersten Zeichen einer Nephropathie bis zum endgültigen Nierenversagen bis zu 25 Jahre vergehen könnten. Die Meta-Analyse von Coca umfasst nach Ansicht von Nathan mit ihren 2 bis 15 Jahren Nachbeobachtung einen zu geringen Zeitraum, um einen Erfolg belegen zu können.

Die Kontroverse um die Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus täuscht möglicherweise eine Krise vor, die in Wirklichkeit nicht besteht. Von einer Unterversorgung in der Blutdrucktherapie von Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus, die Margolis und O'Connor anzunehmen scheinen, kann laut Eve Kerr von der Veteranenbehörde in Ann Arbor, Michigan, nicht die Rede sein.

Ihre Analyse der Krankenakten von US-Veteranen mit Typ-2-Diabetes mellitus zeigt, dass diese eher zu häufig als zu selten mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden (Archives of Internal Medicine 2012; doi: 10.1001/archinternmed.2012.2253). Und Edward Gregg von den Centers for Disease Control and Prevention kommt in Diabetes Care (2012; 35: 1252-1257) zu dem Ergebnis, dass die Gesamtsterberate von Diabetikern in den USA im letzten Jahrzehnt gesunken ist. Die Rate der kardiovaskulären Todesfälle sei um 40 Prozent und die Gesamtmortalität um 23 Prozent zurückgegangen.

© rme/aerzteblatt.de

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