Blutungsrisiko von Low-Dose-ASS höher als angenommen

Mittwoch, 6. Juni 2012

Maria Imbaro – Das Blutungsrisiko einer niedrig-dosierten Therapie mit Acetylsali­cylsäure könnte deutlich höher sein als bisher angenommen. In einer Kohortenstudie im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2012; 307: 2286-2294) traten fünfmal mehr Blutungen auf als in den randomisierten Studien, die die Grundlage der Empfehlungen in den Leitlinien sind.

Der Einsatz von ASS zur Sekundär- und Primärprophylaxe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist in zahlreichen randomisierten klinischen Studien untersucht worden. In der Sekundärprophylaxe nach Herzinfarkt sind sich die meisten Experten einig. Laut Zahlen, die Jolanta Siller-Matula von der Universität Wien im Editorial nennt, kommt in der Primärprophylaxe auf 6 Patienten, die durch ASS vor einem kardiovaskulären Ereignis bewahrt werden, eine schwere Blutung. In der Primärprävention, in der das kardiovaskuläre Hintergrundrisiko sehr viel geringer ist, beträgt diese Schaden-Nutzen-Relation nur noch 2 zu 1.

Diese Berechnungen gelten allerdings nur für Patienten mit den gleichen (in der Regel für eine erfolgreiche Therapie) günstigen Eigenschaften wie in den klinischen Studien. Im klinischen Alltag werden jedoch häufig Patienten mit ungünstigen Voraussetzungen behandeln. Ein positives Nutzen-Schaden-Verhältnis kann hier schnell umkippen.

Giorgia De Berardis vom Consorzio Mario Negri Sud in Santa Maria Imbaro in Apulien, kann jetzt zeigen, dass die Rate von Hospitalisierungen wegen schweren Blutungen bei Personen, die ASS einnehmen, 5-fach höher ist als in den klinischen Studien. Die Antithrombotic Trialists’ Collaboration hatte die Rate bei ASS-Anwendern mit 1 auf 1000 Personenjahre angegeben (gegenüber 0,7 auf 1000 Personenjahre in den Vergleichsgruppen ohne ASS-Therapie). Im klinischen Alltag in Apulien kam es dagegen zu 5,8 Komplikationen auf 1.000 Personenjahre. In einer Vergleichsgruppe waren es 3,6 schwere Blutungen auf 1.000 Personenjahre.

Das relative Risiko auf eine schwere Blutung ist laut der Auswertung von Berardis um relativ 55 Prozent erhöht gegenüber einer Erhöhung um etwa 30 Prozent in den Analyse der Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Der Unterschied entspricht laut de Berardis in etwa dem Gewinn von 10 bis 20 Prozent weniger Herzkreislaufereignissen, die in der Primärprävention durch ASS erzielt werden.

De Berardis vergleicht hier natürlich Äpfel (randomisierte klinische Studien) mit Birnen (bevölkerungsbasierte Kohortenstudien), die Ergebnisse nähren aber auch bei der Editorialistin Siller-Matula Zweifel, ob eine Primärprävention mit ASS vorteilhaft ist. Sie hat vor allen in den USA Anhänger, während die europäischen Leitlinien sie in der Regel ablehnen.

Kontrovers ist auch der Einsatz von ASS bei Diabetikern. De Berardis kommt hier zu dem Ergebnis, dass die Einnahme von ASS das Blutungsrisiko nicht (weiter) erhöht, was für ihn ein Zeichen einer verminderten Wirkung ist (die in der Studie allerdings nicht belegt wird).

Seine Daten zeigen auch, dass allein der Diabetes mellitus mit einer erhöhten Rate von Blutungskomplikationen einhergeht (plus 36 Prozent), was die Entscheidung zur ASS-Therapie zur Primärprävention erschweret. Diese wird laut Siller-Matula in Europa abgelehnt, während die US-Fachgesellschaften eine Indikation bei Diabetikern mit einem 10-Jahresrisiko von 10 Prozent oder mehr auf ein kardiovaskuläres Ereignis sehen. © rme/aerzteblatt.de