Marcumar: Schlaganfall-Lyse bis INR 1,7 sicher

Mittwoch, 27. Juni 2012

Durham – Wegen des erhöhten Blutungsrisikos ist die Lysetherapie des Schlaganfalls kontraindiziert, wenn die Patienten unter der antikoagulativen Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten stehen. Die Auswertung eines US-Schlaganfallregisters im US-amerika­nischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 307: 2600-2608) legt aber nahe, dass die Lyse bei Patienten mit einer nur leicht verminderten Gerinnung (INR 1,7 oder niedriger) sicher sein könnte.

Orale Antikoagulanzien werden häufig zur Schlaganfall-Prävention bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt. Kommt es bei diesen Patienten dennoch zu einem ischämischen Schlaganfall, ist den Ärzten die Möglichkeit einer Lysetherapie mit einen Tissue Plasminogen Activator (tPA) wie Actilyse versperrt. Die American Heart Association hat 2009 das Verbot ein wenig gelockert. Ihre Leitlinie erlaubt eine Lysetherapie bis zum INR-Wert von 1,7.

Dieser Wert zeigt zwar eine zum Zweck der Schlaganfallprävention subtherapeutische orale Antikoagulation an. Genau dies könnte aber der Grund für den Schlaganfall sein. Ob im INR-Bereich unter 1,7 die Lysetherapie sicher ist, wurde bisher nicht in randomisierten Studien untersucht. In den Zulassungsstudien waren alle Patienten die orale Antikoagulanzien einnahmen, strikt ausgeschlossen.

Seit es die neue Leitlinie gilt, haben es einige Ärzte gewagt, Schlaganfallpatienten mit einer INR von 1,0 bis 1,7 zu lysieren, und nach den Daten, die Ying Xian vom Duke Clinical Research Institute (DCRI) in Durham vorstellt, war die Rate der Hirnblutungen nicht erhöht.

Xian hat die Daten des „Get With The Guidelines–Stroke Registry“ der American Heart Association ausgewertet. Dort wurden seit April 2009 insgesamt 23.437 Lysetherapien registriert, davon standen 1.802 Patienten unter der Wirkung von Warfarin, dem in den USA bevorzugten oralen Antikoagulanz. Zwar war bei ihnen die Rate von intrakraniellen Blutungen mit 5,7 Prozent gegenüber 4,6 Prozent bei Patienten ohne Warfarin etwas erhöht. Die warfarinisierten Patienten waren laut Xian jedoch älter, sie wiesen mehr Komorbiditäten auf und die Schlaganfälle waren bei ihnen heftiger.

Nach Berücksichtigung aller Unterschiede in den beiden Gruppen kann Xian kein erhöhtes intrakranielles Blutungsrisiko mehr feststellen (adjustierte Odds Ratio 1,01; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,82-1,25). Auch die Rate von schweren systemischen Blutungen, Komplikationen der Lysetherapie und die Kliniksterblichkeit waren nicht erhöht, so dass Xian die von der American Heart Association vorgenommene Ausweitung der Indikation stützen kann. © rme/aerzteblatt.de