Multiple Sklerose: Zweifel am langfristigen Nutzen der Interferontherapie

Mittwoch, 18. Juli 2012

Vancouver – Die Behandlung mit Beta-Interferonen hat bei den Multiple-Sklerose-Patienten in Kanada nicht zu der erhofften Verlangsamung der Krankheitsprogression geführt. Zu diesem Ergebnis gelangt eine retrospektive Untersuchung im US-amerika­nischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 308: 247-256), die als hochwertig, aber nicht frei von methodischen Schwächen eingestuft wird.

Beta-Interferone wurden Mitte der 90er-Jahre in die Therapie der multiplen Sklerose eingeführt und gelten seither als eine Standardtherapie. Die Hersteller Biogen (Avonex), Bayer (Betaseron) und Merck KGaA (Rebif) setzen laut Branchendiensten 6,6 Milliarden US-Dollar im Jahr mit den Medikamenten um.

Die Wirkstoffe wurden in randomisierten Studien ausführlich getestet. Sie sind in der Lage die Bildung neuer Läsionen zu verhindern und die Schubrate zu senken. Dies sollte langfristig das Fortschreiten der Behinderungen vermindern, doch einen sicheren Beweis hierfür haben die randomisierten klinischen Studien nicht geliefert. Dies hängt mit dem langsamen und unvorhersehbaren Verlauf der rezidivierend-remittierenden multiplen Sklerose zusammen, die oft erst nach mehreren Jahrzehnten zu ausgedehnten Behinderungen führt.

Mangels Daten aus Therapiestudien bleibt nur die retrospektive Analyse von Patienten­registern, um die langfristigen Auswirkungen der Therapie zu untersuchen. Als gute Quelle gilt hier die British Columbia Multiple Sclerosis (BCMS) Datenbank. Sie sammelt seit 1980 die Therapieerfahrungen von etwa 80 Prozent aller Patienten aus dem kanadischen Teilstaat. Zu den gespeicherten Daten gehört auch die Beurteilung der Behinderungen mit der Expanded Disability Status Scale (EDSS), die bei den Patienten regelmäßig erhoben wird und dadurch eine Beurteilung der Krankheitsprogression erlaubt.

Die Gruppe um Helen Tremlett von der Universität von British Columbia in Vancouver hat jetzt drei Kohorten aus 2.556 Patienten verglichen: Etwa ein Drittel der Patienten waren seit 1995 mit Beta-Interferonen behandelt worden, ein weiteres Drittel hatte diese Medikamente nicht erhalten. Eine dritte „historische“ Gruppe bestand aus Patienten aus der der Zeit vor Einführung der Beta-Interferone. Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil der Patienten, die 6 oder mehr Punkte (von insgesamt 10 möglichen) auf der EDS-Skala erreicht hatten. Diese Patienten benötigen beispielsweise für Strecken von 100 Metern einen Gehstock.

Tremlett kommt zu dem Ergebnis, dass die Therapie mit Beta-Interferon weder im Vergleich zur gleichzeitigen noch zur historischen Vergleichsgruppe das Risiko einer Progression signifikant verminderte. Im Vergleich zur gleichzeitigen Kontrollgruppe war das Risiko sogar tendenziell erhöht (Hazard Ratio HR 1,30; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,92-1,83), während die Progression im Vergleich zur historischen Kontrollgruppe tendenziell vermindert war (HR 0,77; 0,58-1,02). Damit lässt die Studie nach median 5,1 Jahren Behandlung noch keinen langfristigen Vorteil erkennen.

Dies muss nicht heißen, dass dieser Vorteil nicht besteht. Möglicherweise war die Nachbeobachtungszeit noch zu kurz. Es ist auch vorstellbar, dass die Vorteile in der Studie übersehen wurden. Ludwig Kappos von der Universität Basel nennt im Editorial mögliche Gründe für diese Annahme.

So ist vorstellbar, dass unter den nicht behandelten Patienten viele sind, die sich nicht für die Therapie qualifizieren. Dieser Selektionsbias ist vor allem in der gleichzeitigen Vergleichsgruppe möglich. Er würde die tendenziell schnellere (und kontraintuitive) Progression unter der Interferontherapie erklären. Tremlett hat zwar versucht, diese Verzerrung statistisch zu eliminieren, indem sie Geschlecht, Alter, Krankheitsdauer und EDSS in die Berechnungen einfließen ließ. Es ist aber bei retrospektiven Studien niemals auszuschließen, dass weitere „Selektionsbias“ übersehen wurden.

Für Kappos gibt es deshalb derzeit keinen Grund, auf die Verordnung von Beta-Inter­feronen zu verzichten, auch wenn es derzeit andere möglicherweise potentere Medika­mente wie Tysabri (Natalizumab) oder Gilenya (Fingolimod) gibt. Potentere Medikamente, so Kappos gegenüber der Presse, seien mit stärkeren Nebenwirkungen verbunden und deshalb für ausgewählte Patienten reserviert.

Für Kappos steht aber auch fest, dass der langfristige Auswirkung der Beta-Interferone auf die Krankheitsprogression, wenn auch plausibel, so doch letztlich unbewiesen sind. Ähnlich äußerten sich andere Experten in den US-Medien, die sich von der Studie ein günstigeres Ergebnisse erwartet hätten. © rme/aerzteblatt.de