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Prostatakarzinom: Operation von Screening-Tumoren von fraglichem Nutzen

Donnerstag, 19. Juli 2012

Minneapolis – Bei einem im PSA-Screening entdeckten Prostatakarzinom bietet eine radikale Prostatektomie im ersten Jahrzehnt nach der Operation keine Vorteile gegenüber einer abwartenden Haltung. Dies kam in einer randomisierten klinischen Studie der US-Veteranenbehörde heraus, die jetzt im New England Journal of Medicine (2012; 367: 203-213) veröffentlicht wurde.

In den USA erkranken 17 Prozent aller Männer im Verlauf ihres Lebens an einem Prostatakarzinom. Der Krebs ist aber nur für etwa 3 Prozent aller Todesfälle verantwortlich. Die Diskrepanz wird weniger durch die guten Ergebnisse der Operation erklärt als durch das langsame Wachstum des Malignoms: Viele Patienten sterben aus anderen Ursachen, bevor der Tumor metastasiert und dann tödlich endet. Es wird deshalb seit einiger Zeit diskutiert, ob ein lokalisiertes Prostatakarzinom sofort operiert werden muss, oder ob eine abwartende Haltung gerechtfertigt ist.

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Dies wurde bisher in zwei randomisierten Studien untersucht. Die erste Studie konnte auch nach 20 Jahren keine signifikante Reduktion der Sterblichkeit für die frühzeitig operierten Patienten zeigen (Scand J Urol Nephrol Suppl. 1995; 172: 65-72). In der anderen Studie kam es zu einer Reduktion der prostatakrebsspezifischen Sterblichkeit um 6,6 Prozentpunkte und der Gesamtsterblichkeit um 6,1 Prozentpunkte, wobei der Vorteil auf Patienten unter 65 Jahre beschränkt war (NEJM 2011; 364: 1708-17).

In einer dritten Studie konnte für die externe Strahlentherapie, eine Alternative zur Operation, in den ersten 16 Jahren kein Vorteil gegenüber einer abwartenden Haltung gezeigt werden (Widmark A et al. Astro 2011). Alle drei Studien waren vor Einführung des PSA-Screenings durchgeführt worden. Das Screening führt zu einer früheren Diagnose. Damit steigt auch der Zeitraum bis zum Auftreten der ersten Metastasen. Beim Prostatakarzinom könnte dies bedeuten, dass es noch länger dauert, bis ein Vorteil der Operation oder einer Strahlentherapie erkennbar wird.

Die Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) ist die erste Vergleichsstudie in der Ära des PSA-Screenings. Zwischen November 1994 und Januar 2002 waren an 52 US-Kliniken 731 Männer mit lokalisiertem Prostatakarzinom (mittleres Alter 67 Jahre; mittlerer PSA-Wert 7,8 ng/ml) auf eine Operation oder eine abwartenden Haltung randomisiert worden. Ursprünglich sollte die Studie 2.000 Patienten umfassen, doch die meisten Männer sagten angesichts der Aussicht, dass das Los über ihre Therapie entscheiden sollte, ab.

Dies dürfte am Ende dazu beigetragen haben, dass die Studie zu keinem eindeutigen Ergebnis kam. Der zweite Grund war das langsame Wachstum des Tumors. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 10 Jahren waren im Prostatektomie-Arm 171 von 364 Männern gestorben, davon jedoch nur 21 an ihrem Krebsleiden. Im Vergleichsarm kam es zu 183 Todesfällen, davon 31 am Prostatakarzinom. In beiden Endpunkten war die sofortige Operation leicht im Vorteil. Nach den Angaben von Timothy Wilt vom Veterans Affairs Center for Chronic Disease Outcomes Research in Minneapolis senkte die Operation die Gesamtsterberate um 2,9 Prozentpunkte und die prostatakrebsspezifische Mortalität um 2,6 Prozentpunkte. Die Differenz war aber in beiden Fällen nicht signifikant und deshalb ein Zufall nicht auszuschließen.

Zu dem unsichere Vorteil der Operation nach einem Jahrzehnt kommen noch die Risiken der Prostatektomie: Bei 21,4 Prozent der PIVOT-Teilnehmer kam es in den ersten 30 Tagen nach der Operation zu Komplikationen, darunter zu einem Todesfall. Außerdem war in der Folgezeit die Rate der Inkontinenzen (17,1 versus 6,3 Prozent) und der erektilen Dysfunktionen (81,1 versus 44,1 Prozent) signifikant erhöht. 

Die Prostatektomie kann zweifellos Patienten das Leben retten, und bei einigen Karzinomen kommt es bereits nach wenigen Jahren zur Metastasierung. In der Subgruppen-Analyse von Wilt zeigte sich, dass die Operation am ehesten bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10ng/ml im Screening, einem Gleason-Score über 7 in der Biopsie und einem mittleren bis hohen Risiko nach den Kategorien von d’Amico einen Vorteil bietet.

Das Early Detection Research Network des US-National Cancer Institute und andere Gruppen suchen derzeit nach Tests, die diese aggressiven Karzinome von den langsam wachsenden Tumoren unterschieden können. Dabei fließen neben dem PSA-Wert auch neuere Marker wie PCA3 (prostate cancer gene 3) in die Bewertung ein. © rme/aerzteblatt.de

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