Chronische Schmerzen: Akupunktur etwas besser als Placebo

Mittwoch, 12. September 2012

© Bob Stockfield/NCCAM

New York – Eine Akupunktur kann chronische Schmerzen lindern. Die Wirkung beruhte auch in einer neuen Meta-Analyse überwiegend auf einem Placeboeffekt, doch die Autoren beharren in den Archives of Internal Medicine (2012; doi: 10/1001/archinternmed.2012.3654) darauf, dass es darüber hinaus eine signifikante Eigenwirkung gibt, wenn die Nadeln nach den Vorgaben der traditionellen chinesischen Medizin gesetzt werden.

Die Akupunktur provoziert immer wieder grundsätzliche Debatten, da die Meridiane, in die die Nadeln gestochen werden, in keinem erkennbaren Zusammenhang zur Anatomie oder zur Physiologie des menschlichen Körpers stehen. Die fehlende biologische Plausibilität zeigt Kritikern, dass es sich nur um eine Quacksalberei handeln kann, während die Befürworter auf die Jahrtausende alte Tradition verweisen, die sich ohne eine Wirksamkeit nicht erhalten haben könnte.

Nachdem klinische Studien keine Klarheit geschaffen haben, hat sich die Diskussion längst auf die Ebene von Meta-Analysen verschoben. Nicht weniger als 60 dieser zusammenfassenden Studien sind in den letzten Jahren erschienen sind, wenn Andrew Vickers vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York richtig gezählt hat. Der Epidemiologe hat zusammen mit der Acupuncture Trialists’ Collaboration, einer Gruppe von 29 Forschern, zu denen auch Privatdozent Klaus Linde von der TU-München gehört, einen weiteren Versuch gestartet, durch die Zusammenfassung klinischer Studien für mehr Klarheit zu sorgen.

Für die erneute Meta-Analyse wurden die Daten von 17.922 Patienten aus 29 Studien ausgewertet. Die Besonderheit der aktuellen Studie: Sie fasst nicht einfach die Angaben in den publizierten Studien zusammen. Die Forscher hatten vielmehr Zugriff auf die individuellen Daten der Teilnehmer. Dies lässt besonders genaue statistische Analysen zu.

Weitere Qualitätsmerkmale der Studie waren, dass sie ausschließlich Studien berücksichtigte, in denen die Patienten in angemessener Weise strikt zufällig einer Akupunktur- oder einer oder zwei Kontrollgruppen zugeteilt worden waren. In einem Teil der Studien wurde die Akupunktur mit Scheinakupunktur, in anderen Studien mit einer Gruppe, die keine Akupunktur erhielt, verglichen. Manche Studien verglichen alle drei Optionen miteinander.

Trotz der Sorgfalt wird das Vorgehen nicht alle Kritiker überzeugen. Die Bedenken von Andrew Avins vom Forschungsinstitut des Krankenversicherers Kaiser-Permanente in Oakland richten sich weniger gegen die Methodik als die Wahl des Ergebnisparameters. Vickers und Mitarbeiter entschieden sich für die Angaben von statistischen Standardabweichungen (SD).

Das ist zwar aus methodischen Gründen die beste Wahl, für den Leser ist es aber wenig anschaulich, wenn er erfährt, dass die Akupunktur Rücken- oder Nackenschmerzen um 0,23 SD besser lindert als eine Scheinakupunktur. Für die Osteoarthritis beträgt der Vorteil 0,16 SD und für chronische Kopfschmerzen 0,15 SD. Bei der Scheinakupunktur werden die Nadeln zwar auf korrekten Positionen platziert, aber nicht eingestochen, was der Patient – beispielsweise aufgrund einer von Anästhesiologen der Universität Heidelberger entwickelten Apparatur nicht unterscheiden kann. Eine andere Methode der Scheinakupunktur besteht darin, die Nadeln an „falschen Stellen“ einzustechen.

Der Vergleich mit der Scheinakupunktur ermittelt die „echte“ Wirkung der Akupunktur. Ob der Wirkungsbeleg damit erbracht ist, wird wohl weiter Gegenstand grundsätzlicher Debatten sein, die sich mit den methodischen Schwächen von Meta-Analysen beschäftigen dürften. Statistisch gesehen waren die Unterschiede zur Scheinakupunktur hieb- und stichfest und, wie Linde in der Pressemitteilung betont, „sehr konsistent“. Es gab auch in Sensitivitätsanalyse keine Ausreißer. Immer wurde ein, wenn auch minimaler Effekt beobachtet. Doch auch wenn die Akupunktur eine echte Wirkung hat. Die Effektivstärke war gering. Avins bezeichnet ihre klinische Relevanz in seinem Kommentar als zweifelhaft.

Deutlich besser fielen die Ergebnisse in den Studien aus, in denen die Akupunktur mit keiner Behandlung verglichen wurde: Vickers und Mitarbeiter errechnen eine Effektgröße von 0,55 SD für Rücken- oder Nackenschmerzen, von 0,57 SD für die Osteoarthritis und von 0,42 SD für chronische Kopfschmerzen. Das ist auch nach Ansicht von Avins eine klinisch relevante Wirkung, die die Popularität der Therapie erklärt. In den USA lassen sich jedes Jahr 3 Millionen Erwachsene akupunktieren.

Ein Großteil der Wirkung dürfte jedoch auf Placebo-Effekten beruhen. In der Meta-Analyse wäre dies der Unterschied zu den Studien mit Scheinakupunkturen in der Vergleichsgruppe. Die Methode Akupunktur genießt hier ein Privileg gegenüber der medikamentösen Schmerztherapie, merkt Avins an.

Pharmafirmen dürften nicht hoffen, dass ihre Medikamente allein aufgrund einer Placebo-Wirkung zugelassen werden. In der klinischen Praxis sind Placeboeffekte jedoch ein fester Bestandteil der Schmerztherapie. Und in der Off-Label-Anwendung werden sie häufig eingesetzt, ohne dass eine Evidenz aus randomisierten klinischen Studien vorliegt. © rme/aerzteblatt.de