Warfarin nach gastrointestinaler Blutung fortgesetzt

Dienstag, 18. September 2012

Aurora – Gastrointestinale Blutungen gehören zu den am meisten gefürchteten Komplikation einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Fortführung oder frühe Wiederaufnahme der Therapie ist ein Wagnis, das in einer Kohortenstudie in den Archives of Internal Medicine (2012; doi: 10.1001/archinternmed.2012.4261) durch eine verminderte Zahl von thrombotischen Ereignissen bei wenigen erneuten Blutungen belohnt wurde.

Gastrointestinale Blutungen sind ein therapeutisches Dilemma. Zunächst muss das Leben des Patienten gerettet werden. Danach stellt sich die Frage, ob die orale Antikoa­gulation, die die Blutung ausgelöst hat, fortgesetzt werden darf, sollte oder sogar muss. In einer Kohorte der Kaiser Permanente Krankenkasse entschieden sich die Ärzte bei 260 von 442 Patienten für die Fortsetzung der oralen Antikoagulation mit Warfarin. Sie wurde im Durchschnitt bereits 4 Tage nach dem Blutungsereignis wieder aufgenommen. Bei einigen Patienten war sie niemals unterbrochen worden.

Die Entscheidung hing stark von der Indikation ab, die zur oralen Antikoagulation geführt hatte. Bei Patienten mit künstlichen Herzklappen sahen die Ärzte bei 40 von 42 Patienten keine andere Wahl. Bei Patienten mit venösen Thromboembolien (67 von 108 Patienten) und bei Patienten mit Vorhofflimmern (120 von 223 Patienten) war keine klare Tendenz erkennbar.

Nur etwa die Hälfte der Patienten wurde erneut mit Warfarin behandelt. Auch die Lokalisierung der Blutung spielte eine Rolle. Bei hämorrhoidalen Blutungen fiel die Entscheidung meist zugunsten einer erneuten oralen Antikoagulation, bei Blutungen in Magen- oder Duodenum entschieden sich die Ärzte eher dagegen.

Bezogen auf die Gesamtgruppe hat sich die Entscheidung für eine erneute orale Antikoagulation (oder deren Fortsetzung ohne Unterbrechung) häufiger als richtig, denn als falsch erwiesen, wie Daniel Witt vom Clinical Pharmacy Anticoagulation Service des Versicherers in Aurora bei Denver recherchiert hat: Von den 260 weiter oder wieder mit Warfarin antikoagulierten Patienten, erlitten zwar 26 abermals eine gastrointestinale Blutung. Ein thrombotisches Ereignis trat aber nur bei einem Patienten auf. In den ersten 90 Tagen gab es 15 Todesfälle.

Von den 182 Patienten ohne orale Antikoagulation starben dagegen 37. In dieser Gruppe gab es insgesamt 10 thrombotische Ereignisse und 10 rezidivierende gastrointestinale Blutungen. In der statistischen Analyse ergibt das ein zehnfach vermindertes Thromboserisiko (Hazard Ratio HR 0,05; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,15-0,62)) und ein um zwei Drittel vermindertes Sterberisiko (HR 0,31; 0,15-0,62), während das Risiko einer erneuten gastrointestinalen Blutung nur tendenziell erhöht war (HR 1,32; 0,50-3,57).

Eine generelle Empfehlung für eine Fortsetzung oder Wiederaufnahme der Antikoagulation lässt sich aus den Daten einer retrospektiven Studie jedoch nicht ableiten. Daniel Brotman vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore weist in einem Kommentar auf mögliche Fallstricke der Analyse hin. Dazu gehört, dass die wenigsten Todesfälle die Folge von gastrointestinalen Blutungen oder Thrombosen waren.

Mehr als ein Viertel der Patienten (29 Prozent) starben an Krebs. Brotman vermutet, dass das Malignom häufig die Ursache der gastrointestinalen Blutung war und diese Patienten sich eher gegen eine Fortsetzung der Warfarintherapie entschieden haben könnten. Solche Faktoren können in den Propensity-Score-Analysen der Statistiker nicht immer aufgefangen werden, und sie können schnell das Ergebnis verfälschen.

Brotman ist außerdem aufgefallen, dass fast die Hälfte aller Patienten ASS eingenommen hatte, was das Blutungsrisiko erhöht und für Brotman nur bei ausdrücklicher Indikation (z.B. einem Koronarstent) zu rechtfertigen ist. Solche Unsicherheiten ließen sich nur bei einer randomisierten klinischen Studie ausschließen, deren Durchführung Brotman allerdings nicht für realistisch hält.

Trotz dieser Unsicherheiten sieht der Kommentator in der Studie Argumente für eine rasche Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation mit Warfarin. Dafür spräche vor allem die geringe Rate der erneuten gastrointestinalen Blutungen, von denen keine tödlich verlaufen sei. Zu vermerken ist, dass die Studie von CSL Behring LLC finanziert wurde, die in den USA Warfarin vertreibt. Der Sponsor sei aber weder am Design, noch an der Analyse und Interpretation der Daten beteiligt gewesen, versichern die Autoren. © rme/aerzteblatt.de