Brustkrebs: Britische Epidemiologen verteidigen Mammographie

Dienstag, 30. Oktober 2012

dpa

London – Ein von der britischen Regierung und der Stiftung Cancer UK in Auftrag gegebenes Gutachten bescheinigt dem Brustkrebsscreening des Nationalen Gesundheitsdienst (NHS) eine hohe Rate von Überdiagnosen. Der Nutzen durch die Senkung der Brustkrebssterblichkeit ist nach Ansicht der Experten jedoch größer. Laut der Publikation im Lancet (2012; doi: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0) rettet das Screening im Verlauf von 20 Jahren 5 von 1.000 teilnehmenden Frauen das Leben. Gleichzeitig würden 17 Frauen wegen eines Tumors behandelt, der ohne Screening niemals entdeckt worden wäre.

Die heftige Diskussion um den Nutzen der Mammographie ist auch in Großbritannien angekommen. Der dortige NHS bietet seit 1988 allen Frauen zwischen 50 und 70 Jahren alle 3 Jahre eine kostenlose Mammographie an. Es war weltweit das erste landesweite Screening dieser Art und es ist eines der beliebtesten. Jährlich lassen sich fast 2 Millionen Frauen untersuchen. Der National Health Service plant das Screening auf die Altersgruppen von 47 bis 73 Jahren auszuweiten.

In den letzten Jahren hat es jedoch zunehmend Zweifel am Nutzen des Mammographie-Screenings gegeben. Ein Hauptkritikpunkt ist die Gefahr von Überdiagnosen: Gemeint ist die mammographische Entdeckung von Tumoren, die ohne Screening nicht entdeckt würden, weil sie sehr langsam wachsen oder sich spontan zurückbilden, und die deshalb das Leben der Frauen niemals gefährden würden. Das Team um Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Centre in Kopenhagen, das den Nutzen des Screenings bezweifelt, hat die Häufigkeit von überdiagnostizierten Brustkrebstumoren in einer Studie auf 52 Prozent geschätzt (BMJ 2009; 339: b2587).

Auch die Expertengruppe um Sir Michael Marmot vom University College London kommt in ihrem Gutachten zu dem Ergebnis, dass das Mammographie-Screening zu Überdiagnosen führt. Sie schätzt den Anteil auf der Basis ihrer Meta-Analyse aber nur auf 19 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 15-23 Prozent) aller Tumoren, die bei einem Screening diagnostiziert werden.

Die Differenz zu Gøtzsche dürfte darin bestehen, dass Marmot und Mitarbeiter zur Berechnung nur die Daten aus drei randomisierten klinischen Studien heranziehen, während Gøtzsche auch die Ergebnisse von Beobachtungsstudien in seine Berechnungen einfließen ließ. Dieser Punkt dürfte noch Anlass zu weiteren Debatten geben. Gøtzsche hat gegenüber der BBC bereits eine baldige Antwort zum Gutachten angekündigt.

Auf der Nutzenseite sehen die Gutachter eine Reduktion der Brustkrebssterblichkeit um 20 Prozent (relatives Risiko 0,80; 0,73–0,89). Sie ist das Ergebnis einer zweiten Meta-Analyse aus 11 randomisierten Studien. Diese Studien wurden allerdings zumeist in den 70er- und 80er Jahren durchgeführt. Gøtzsche wird hier einwenden, dass sich die Behandlungschancen seither stark gebessert haben, was den Nutzen herabsetzt. Auch hier ist eine Debatte vorhersehbar.

Nach dem jetzigen Gutachten lohnt sich für eine Frau im Alter von 50 bis 70 Jahren die Teilnahme an der Mammographie, findet die Stiftung Cancer UK, die die Ergebnisse für die Beratungssituation folgendermaßen herunterbricht: Von 1.000 Frauen, die am Screening teilnehmen, wird innerhalb von 20 Jahren bei 75 Frauen ein Brustkrebs diagnostiziert. Von diesen 75 Frauen werden 16 am Brustkrebs sterben, die anderen werden erfolgreich behandelt und überleben.

Von 1.000 Frauen, die nicht am Screening teilnehmen, wird innerhalb von 20 Jahren bei 58 Frauen ein Brustkrebs diagnostiziert. Von diesen 58 Frauen werden 21 am Brustkrebs sterben, die anderen werden erfolgreich behandelt und überleben.

Mithin rettet das Screening 5 von 1.000 Frauen das Leben. Es werden aber 17 Tumoren diagnostiziert und behandelt, die ohne Screening niemals Probleme verursacht hätten. Bislang gibt es aber keine Möglichkeit gibt, die harmlosen von den gefährlichen Tumoren zu unterscheiden. Allen Frauen wird deshalb zu einer Operation geraten, an die sich bei einem brusterhaltenden Eingriff eine Radiotherapie anschließt (im fortgeschrittenen Stadium gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie).

Auf die Bevölkerung bezogen ergeben sich folgende Zahlen: Bei fast 2 Millionen Mammographien pro Jahr werden 15.500 Brustkrebsdiagnosen gestellt. Das Screening rettet 1.400 Frauen durch die Möglichkeit einer rechtzeitigen Therapie das Leben, während die Belastung durch Überdiagnose bei etwa 4.000 Tumoren pro Jahr liegt.

Nicht nur für die Stiftung Cancer UK überwiegt der Nutzen. Auch die Patientenverbände Breakthrough Breast Cancer, Breast Cancer Campaign und Breast Cancer Care haben in einer ersten Stellungnahme die Frauen aufgefordert, weiterhin am Screening teilzunehmen. Die Verbände forderten aber auch, dass die Frauen offen über die Vor- und Nachteile informiert werden. © rme/aerzteblatt.de