Knochenmark und Herzohr? – Kardiale Stammzelltherapie zwischen Hoffnung und Wirklichkeit

Mittwoch, 7. November 2012

Minneapolis/Miami/Louisville – Die Ergebnisse der Stammzelltherapie der ischämischen Kardiomyopathie sind bisher hinter den Erwartungen zurückgeblieben. Auch auf der Jahrestagung der American Heart Association in Los Angeles konnten keine Durchbrüche vermeldet werden. Es gibt jedoch neue Ansätze.

Zu den Stammzellen, die sich im Körper in fast beliebige Zellen differenzieren können, gehören die mesenchymalen Vorläuferzellen. Sie sind beim Erwachsenen im Knochenmark enthalten. Aus ihnen leiten sich nicht nur die Blutzellen ab, die im Verlauf des Lebens ständig neu gebildet werden müssen, sondern auch die Herzmuskelzellen, die normalerweise nicht (oder nur in sehr geringer Anzahl) regeneriert werden.

In den letzten Jahren hat es nicht an Versuchen gefehlt, ischämische Myokardbereiche durch die intrakoronare Infusion von Stammzellen aus dem Knochenmark zu erneuern oder wenigstens das Remodeling zu beeinflussen, das leistungsfähige Herzmuskelzellen durch unbewegliches Bindegewebe zu ersetzen. Einen Durchbruch hat es hier bisher nicht gegeben, dafür aber eine Reihe von Enttäuschungen.

Zu ihnen reiht sich jetzt die „Transplantation In Myocardial Infarction Evaluation“ oder TIME-Studie des Cardiovascular Cell Therapy Research Network. Dieses Netzwerk aus 7 US-Kliniken lotet im Auftrag des US-National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) die Möglichkeiten der Stammzelltherapie aus. An der TIME-Studie hatten zwischen Juli 2008 und Februar 2011 insgesamt 120 Patienten teilgenommen, bei denen es nach einem Herzinfarkt zu einem Abfall der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) auf unter 45 Prozent gekommen war.

Die Patienten wurden 3 oder 7 Tage nach einer technisch erfolgreichen perkutanen koronaren Intervention (PCI) auf die intrakoronare Infusion von Knochenmarkzellen randomisiert. Die Zellen waren am Morgen der Behandlung durch eine Knochenmarkpunktion gewonnen und aufbereitet worden. Jedem Patienten wurden über einen Herzkatheter 150 Millionen Stammzellen oder Placebo in die Koronarien infundiert.

Doch die erhoffte positive Wirkung auf die Erholung des Herzmuskels blieb aus. Wie Jay Traverse von der Minneapolis Heart Institute Foundation und Mitarbeiter jetzt im US-amerikanischen Ärzteblatt (2012; doi: 10.1001/jama.2012.28726) mitteilen, kam es auch sechs Monate nach der Therapie nicht zu einer Verbesserung der LVEF. Zu einem ähnlichen Ergebnis war die Gruppe vor einem Jahr in der LateTIME-Studie gekommen. In ihr waren die Stammzellen erst 2 bis 3 Wochen nach der PCI intrakoronar infundiert worden – ebenfalls ohne positive Auswirkungen auf die Herzfunktion (JAMA 2011; 306: 2110-9).

Die Stammzelltherapie ist damit nicht am Ende, es ist ihr nur noch nicht gelungen, aus den Kinderschuhen hinauszuwachsen. Gesucht wird immer noch das geeignete Konzept, die Stammzellen am Zielort zu einer effizienten Arbeit zu „überreden“. Möglicherweise ist dies nicht (nur) eine Frage des richtigen Timings, sondern auch der Verfügbarkeit vor Ort. Diese lässt sich steigern, wenn die Stammzellen nicht einfach in die Koronarien infundiert, sondern direkt in den Muskel, besser in die Infarktnarbe injiziert werden.

Können auch Spenderzellen genommen werden?
Dies wurde in der ebenfalls in Los Angeles vorgestellten POISEIDON-Studie über einen speziellen Katheter versucht. POISEIDON steht für „Comparison of Allogeneic vs. Autologous Bone Marrow Derived Mesenchymal Stem Cells Delivered by Transendocardial Injection in Patients with Ischemic Cardiomyopathy“. Neben der besseren Platzierung der Stammzellen geht es also auch um die Frage, ob statt den patienteneigenen Stammzellen auch Spenderzellen genommen werden könnten. Dies hätte den Vorteil, dass die Zellen schneller und in größerer Anzahl zur Verfügung stehen würden.

An der Miller School of Medicine in Miami wurden insgesamt 30 Patienten behandelt. Sie litten an einer chronischen ischämischen Kardiomyopathie. Der auslösende Herzinfarkt lag also schon längere Zeit zurück, und es war zu einer schweren Herzinsuffizienz mit einem Abfall der LVEF auf durchschnittlich 29 Prozent gekommen. Zur intrakoronaren Injektion wurde ein Katheter benutzt, dessen Spitze sich korkenzieherartig in den Herzmuskel bohren kann. Die Phase-I/II-Studie hat vor allem die Sicherheit der Therapie untersucht, die ja durch die Injektion eine Läsion auslösen könnte und bei einigen Patienten immunologisch fremdes Zellmaterial in den Körper einbringt.

Wie Joshua Hare und Mitarbeiter berichten, kam es zu keinen ernsten periprozeduralen Komplikationen, obwohl an 10 verschiedenen Orten des Myokards bis zu 200 Millionen Stammzellen injiziert wurden, die bei der Hälfte der Patienten immunologisch fremd waren. Zwar mussten innerhalb von 30 Tagen zwei Patienten (je einmal nach autologer und allogener Injektion) hospitalisiert werden. Das war jedoch weniger, als bei der ausgeprägten Herzinsuffizienz zu erwarten gewesen wäre, schreiben die Autoren im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2012; doi: 10.1001/jama.2012.25321).

Auch langfristig blieben immunologische Reaktionen aus. Die Patienten hatten sich zu diesem Zeitpunkt leicht in der 6-Minuten-Gehzeit verbessert. Mangels Placebo-Arm muss allerdings offen bleiben, ob dies auf die Behandlung selbst oder auf die besondere Betreuung der Patienten zurückzuführen ist.

Bypass-Operation gute Gelegenheit für eine Stammzelltherapie
Eine günstige Gelegenheit für eine Stammzelltherapie bietet sich auch bei einer Bypass-Operation. An der University of Louisville in Kentucky wurden in einer offenen Phase-I-Studie insgesamt 20 Patienten behandelt. Die Stammzellen wurden zu Beginn der Operation aus dem rechten Herzohr entnommen, sofort aufbereitet und noch während der Operation über die Koronarien in Richtung nicht-kontraktile Abschnitte des Herzmuskels infundiert.

Auch in dieser Studie ging es in erster Linie um die Sicherheit der Therapie. Diese durfte, wie Roberto Bolli betont, nicht den Ablauf der Operation oder die Funktion der Herzlungenmaschine stören. Diese Voraussetzungen wurden offenbar erfüllt. Bolli berichtet darüber hinaus über eine Verbesserung der Kontraktilität im Bereich der Infarktnarben, die sich in der kernspintomographischen Untersuchung verkleinert haben sollen. Ob dies allerdings tatsächlich eine Folge der Therapie ist und ob dies ein Einfluss auf den klinischen Zustand der Patienten hat, lässt sich in einer offenen Studie nicht sicher nachweisen (Circulation 2012; 126: S54-S64). © rme/aerzteblatt.de