Medizin

Untere Atemwegsinfektionen: Antibiotika kein Hustenmittel

Mittwoch, 19. Dezember 2012

Southampton – Solange kein Verdacht auf eine Pneumonie besteht, ist der Einsatz von Antibiotika bei unteren Atemwegsinfektionen entbehrlich. In der bisher größten randomisierten kontrollierten Studie zu dieser Frage erzielte die Therapie mit Amoxicillin kaum bessere Ergebnisse als Placebo. Es kam aber erwartungsgemäß häufiger zu Nebenwirkungen, die nach Ansicht der Autoren in Lancet Infectious Diseases (2012; doi: 10.1016/S1473-3099(12)70300-6) den Wert den Nutzen infrage stellen.

Akute unkomplizierte Infektionen der unteren Atemwege gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis. In vielen Fällen werden Antibiotika verschrieben, was auch der Erwartungshaltung vieler Patienten entspricht. Da vermutlich die meisten Infektionen durch Viren ausgelöst werden und die Erkrankungen in der Regel selbstlimitierend sind, ist die Antibiotikaverordnung jedoch höchst umstritten.

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Das GRACE-Consortium konnte mit Unterstützung der Europäischen Kommission und anderer öffentlicher Geldgeber eine randomisierte Studie in 16 europäischen Zentren (darunter das Diakoniekrankenhaus in Rotenburg/Wümme) organisieren. An der Studie nahmen 2.061 Erwachsene teil, die sich wegen einer unkomplizierten unteren Atemwegsinfektion (Leitsymptom: Husten) an ihren Hausarzt gewandt hatten.

Wichtigste Ausschlusskriterien waren nicht-infektiöse Ursachen, bei denen Antibiotika sinnlos sind, sowie der Verdacht auf eine Pneumonie (lokale Zeichen: fokale Krepitationen, Bronchialatmen; systemische Zeichen: Hohes Fieber, Erbrechen, schwere Diarrhoe), bei dem es keinen Zweifel ab der Notwendigkeit von Antibiotika gibt.

Die Patienten wurden auf eine empirische Antibiotikatherapie mit Amoxicillin oder eine Behandlung mit Placebo über jeweils 7 Tage randomisiert. Primärer Endpunkt war die Dauer der Beschwerden, die der Patient als „mäßig schlecht“ oder schlechter bewertete. Wie Paul Little von der Universität Southampton und Mitarbeiter jetzt berichten, kam es hier durch die Antibiotika zu keinerlei Verkürzung der Erkrankung.

Auch im mittleren Schweregrad der Beschwerden, einem sekundären Endpunkt, waren nur tendenzielle Vorteile für die Antibiotika erkennbar. Das einzige signifikante Ergebnis war eine geringere Zahl von Patienten, bei denen es unter der Antibiotikatherapie im Vergleich zum Placebo-Arm zu neuen Symptomen oder zu einer Verschlechterung kam (15,9 versus 19,3 Prozent). Der absolute Unterschied war aber gering und die Number Needed to Treat (der Patienten, die man behandeln muss, um einen derartigen Verlauf zu vermeiden) war mit 30 relativ hoch.

Little setzt sie in Beziehung zur Number Needed to Harm von 21 Patienten, auf die ein zusätzlicher Patient mit Amoxicillin-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Hautausschlag oder Diarrhoe kommt. Bei einem Patienten im Amoxicillin-Arm kam es sogar zu einer Anaphylaxie. Hospitalisierungen waren insgesamt selten. Todesfälle traten nicht auf, was aber angesichts der leichteren Erkrankungen auch nicht zu erwarten war. Little und Mitarbeiter konnten auch bei älteren Patienten keine Vorteile für die Antibiotikagabe erkennen, so dass sie insgesamt von einem regelmäßigen Einsatz von Antibiotika bei unteren Atemwegserkrankungen abraten – solange sie nicht Anzeichen einer beginnenden Pneumonie sind.

Die Unterscheidung dürfte in der Praxis (vor allem bei älteren und multimorbiden Patienten) nicht immer einfach sein. Der Editorialist Philip Schütz vom Kantonsspital Aarau vermisst deshalb einen einfachen Test, der den primär versorgenden Ärzten die Unterscheidung erleichtern könnte. Der Infektiologe favorisiert hier den „Sepis-Marker“ Procalcitonin, der bei einer Pneumonie leicht ansteigt und in einer randomisierten Studie an Schweizer Kliniken den Antibiotikaeinsatz tatsächlich senken konnte (JAMA 2009; 302: 1059-1066). © rme/aerzteblatt.de

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rol1
am Donnerstag, 27. Dezember 2012, 14:36

@dr.med.thomas.g.schaetzler

Ihr Kommentar "Alternativlose Sinnfreiheit" trifft ausser auf das zweimalige Posten des gleichen Beitrages auch auf den mitkopierten Zusatz "gesendet vom BlackBerry" zu.
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 22. Dezember 2012, 18:54

Antwort von Prof. Dr. med. Tom Schaberg

Einer der Co-Autoren der kommentierten Studie, Prof. Dr. med. Tom Schaberg vom Diakoniekrankenhaus in Rotenburg/Wümme, schrieb mir:
"Sehr geehrter Herr Dr. Schätzler, ich teile Ihre Bedenken durchaus. Tatsache ist aber, dass die Studiengruppe genau dies untersuchen wollte: ist es sinnvoll Pat. mit einem Infekt der unteren Atemwege immer ein AB zu geben. Die Antwort war schon vorher klar, nur hatte dies in den Zeiten von evidence-based-medicine so noch niemand in einer kontrolierten Prüfung gezeigt. Nun ist schlicht,was jeder schon wusste, nach Standardkriterien nachvollzogen worden. Die Arbeit hat aber vielleicht doch einen Sinn, weil sie dem vernüftig handelnden Arzt Rückendeckung geben kann. Ihnen einen schönen Abend und gute Feiertage. Ihr Tom Schaberg
Mit freundlichem Gruß! Ihr T. Schaberg
Gesendet vom BlackBerry"
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 22. Dezember 2012, 18:54

Antwort von Prof. Dr. med. Tom Schaberg

Einer der Co-Autoren der kommentierten Studie, Prof. Dr. med. Tom Schaberg vom Diakoniekrankenhaus in Rotenburg/Wümme, schrieb mir:
"Sehr geehrter Herr Dr. Schätzler, ich teile Ihre Bedenken durchaus. Tatsache ist aber, dass die Studiengruppe genau dies untersuchen wollte: ist es sinnvoll Pat. mit einem Infekt der unteren Atemwege immer ein AB zu geben. Die Antwort war schon vorher klar, nur hatte dies in den Zeiten von evidence-based-medicine so noch niemand in einer kontrolierten Prüfung gezeigt. Nun ist schlicht,was jeder schon wusste, nach Standardkriterien nachvollzogen worden. Die Arbeit hat aber vielleicht doch einen Sinn, weil sie dem vernüftig handelnden Arzt Rückendeckung geben kann. Ihnen einen schönen Abend und gute Feiertage. Ihr Tom Schaberg
Mit freundlichem Gruß! Ihr T. Schaberg
Gesendet vom BlackBerry"
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 20. Dezember 2012, 20:41

Alternativlose Sinnfreiheit?

Diese alternativlos sinnfreie europäische Multicenter-Studie steht kostenlos im Netz
http://press.thelancet.com/LRTI.pdf
Ihre Methodik ist derart schlicht gestrickt, dass ich es erst kaum glauben konnte. In nicht nachvollziehbarer Logik und frei von Leitlinienwissen wurde schlichter, bis zu 28 Tagen dauernder Husten als A l l e i n m e r k m a l für eine Infektion des unteren Respirationstaktes (LRTI) bei über 18-jährigen genommen. Nur frei von Pneumonie-Verdacht wurden die Patienten randomisiert per Zufallsgenerator der Amoxicillin- oder Placebogruppe zugeordnet ["Methods: Patients older than 18 years with acute lower-respiratory-tract infections (cough of ≤28 days’ duration) in whom pneumonia was not suspected were randomly assigned (1:1) to either amoxicillin (1 g three times daily for 7 days) or placebo by computer-generated random numbers."].

Um das Ganze noch zu toppen wurden alle weiteren, z. B. mit Bronchialatmen („bronchial breathing“) ernstlich Bronchitis Kranke und diejenigen mit komplizierten LRTI („complicated lower-respiratory-tract infection“) aus der Studie a u s g e s c h l o s s e n, um nur ja nicht ein dann indiziertes und differenziert einzusetzendes Antibiotikum studienwirksam werden zu lassen. Die Systematik der Ausschlusskriterien führte selektiv zu Studienteilnehmern, die n i c h t s Weiteres als einen banalen Husten von bis zu 28 Tagen Dauer hatten. Blödsinnig, wie es nicht nur klingt, erhielten diese dann zu Hälfte völlig unwirksames Amoxicillin und zur anderen Hälfte ebenso unwirksames Placebo. Das ist in etwa so pfiffig, wie eine Anämie mit fortgesetzten Aderlässen zu behandeln.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
ludewig
am Donnerstag, 20. Dezember 2012, 08:05

Erwartungshaltung

Der hohe Antibiotikaeinsatz ist ein großes Problem für jeden Hausarzt. Die Studie hätte gewiß andere Ergebnisse erbracht wenn für das Placebo kein Medikament eingesetzt worden wäre!
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