Parkinson: Zweiter Honeymoon durch frühe Tiefe Hirnstimulation

Donnerstag, 14. Februar 2013

© bvmed

Kiel – Die tiefe Hirnstimulation, die bislang auf das Spätstadium der Parkinson-Krankheit beschränkt war, hat in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2013; 368:610-622) relativ jungen Patienten ohne Demenz im Frühstadium der Erkran­kung einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität verschafft, den eine Editorialistin als einen zweiten Honeymoon der Erkrankung bezeichnet.

Den ersten Honeymoon erleben Patienten mit Morbus Parkinson nach dem Beginn der L-Dopa-Therapie, die die motorischen Symptome der Erkrankung oft vollständig beseitigt. Nach einigen Jahren stellen sich jedoch motorische Fluktuationen und Dyskinesien ein, die sich durch Anpassung der L-Dopa-Dosierung und Kombination mit anderen Medikamenten im weiteren Verlauf der Erkrankung zunehmend schwieriger korrigieren lassen.

Tiefe Hirnstimulation kam erst spät zum Einsatz
Die bisherigen Erfahrungen mit der tiefen Hirnstimulation haben gezeigt, dass bei Fluktuationen und Dyskinesien die besten Ergebnisse erzielt werden, während sich andere Begleiterscheinungen des Morbus Parkinson und die kognitiven Einschrän­kungen vieler Patienten nicht beseitigen lassen, wie auch der Krankheitsprozess nicht gestoppt werden kann. Als neuartige Therapie kam die tiefe Hirnstimulation bisher aber erst relativ spät im Verlauf der Erkrankung zum Einsatz, wenn die psychosoziale Kompe­tenz der Patienten stark gelitten hatte und ihre berufliche Karriere meistens beendet worden war.

Die Earylstim-Studie hat jetzt erstmals in einer größeren Patientengruppe untersucht, ob ein relativ früher Einsatz der tiefen Hirnstimulation die Behinderung der Patienten hinauszögern und ihnen damit noch einen zweiten „Honeymoon“ verschaffen kann. Die Teilnahme wurde bewusst auf ein relativ selektioniertes Krankengut beschränkt.

Die Patienten durften nicht älter als 60 Jahre als sein, und es durfte keine Demenz vorliegen – von allen Parkinsonpatienten sind nur 11 Prozent jünger als 60 Jahre und nur 70 Prozent frei von kognitiven Einschränkungen. Die Behinderungen der Teilnehmer durften das Stadium 3 nach Hoehn & Yahr nicht überschritten haben. Sie waren damit noch weitgehend unabhängig. Weiterhin durfte der Beginn von Fluktuationen und Dyskinesien nicht länger als 3 Jahre zurückliegen und alle Patienten mussten gut auf L-Dopa ansprechen.

251 Patienten randomisiert
An acht französischen und neun deutschen Zentren (Kiel, Köln, Berlin, Düsseldorf, Kassel/Marburg, Tübingen, Freiburg, Heidelberg, München) wurden insgesamt 251 Patienten (Durchschnittsalter 52 Jahre, -krankheitsdauer 7,5 Jahre) auf eine tiefe Hirnstimulation oder eine Kontrollgruppe randomisiert. Bei allen Patienten wurde die medikamentöse Therapie weitergeführt. Primärer Endpunkt war die Lebensqualität der Patienten, die mit dem Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) bestimmt wurde. Die Skala reicht von 0 bis 100 Punkte, wobei eine höhere Punktzahl eine Verschlechterung anzeigt.

Wie die Gruppe um Günther Deuschl vom Campus Kiel des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein jetzt mitteilt, verbesserte die tiefe Hirnstimulation den PDQ-39 der Patienten in den ersten 5 Monaten nach der Operation von 30,2 auf 18,9 Punkte. Nach insgesamt 2 Jahren war der Wert zwar wieder leicht auf 22,4 Punkte angestiegen. Die Differenz zur Kontrollgruppe war mit 8 Punkte jedoch weiterhin signifikant und nach Einschätzung der Autoren auch klinisch relevant: Die Mobilität im schlechtesten Zustand (UPDRS III, ohne Medikamente mit Stimulation) wurde um 53 Prozent gesteigert, die Aktivitäten des täglichen Lebens (UPDRS II) um 30 Prozent verbessert.

Die Nebenwirkungen aufgrund einer L-Dopa-Gabe (L-DOPA-induzierte Komplikationen, UPDRS IV) wurden um 61 Prozent reduziert. Auch die psychische Befindlichkeit und Depression waren signifikant gebessert, Gedächtnis und Apathie zeigten keine Unter­schiede zwischen den beiden Therapiearmen. Operationskomplikationen traten an den Zentren, die alle über Erfahrung an dem Eingriff verfügten, selten auf. Unter den 27 schweren operativen Nebenwirkungen wurden keine bleibenden Schäden beobachtet außer einer Narbe bei einem Patienten, berichtet Deuschl.

Eine Besonderheit der tiefen Hirnstimulation ist ein erhöhtes Suizidrisiko. Nachdem sich im Verlauf der Studie zwei Patienten das Leben genommen hatten, wurde ein spezielles Monitoring eingeführt: Die Patienten wurden alle 2 Monate angerufen und nach möglichen Symptomen befragt. Seither hat es keinen weiteren Suizid mehr gegeben.

Die Editorialistin Caroline Tanner vom Parkinson’s Institute in Sunnyvale/Kalifornien bringt das Suizidrisiko mit der Stimulation in Verbindung, die in der Studie bilateral im Nucleus subthalamicus erfolgte (eine Stimulation im Globus pallidus könnte die Patienten weniger suizidgefährdet, meint Tanner). Die Komplikation war auch in anderen Studien beobachtet worden. Die Rate lag dort bei 0,5 Prozent (Brain 2008; 131: 2720-2728). © rme/aerzteblatt.de