Thromboembolien: Neue Antikoagulanzien in der Sekundärprophylaxe effektiv

Freitag, 22. Februar 2013

Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme von Blutplättchen dpa

Perugia/Hamilton – Die einfache Anwendung und die erwartete höhere Sicherheit macht die direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban für die langfristige Sekundärprophylaxe nach tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien interessant. Mit zwei aktuellen Publikationen im New England Journal of Medicine (NEJM) liegen jetzt zu allen drei Wirkstoffen Daten aus größeren randomisierten Studien vor.

Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban haben zwar unterschiedliche Wirkmechanismen, doch die Hemmung von Faktor Xa (Apixaban, Rivaroxaban) und Thrombin (Dabigatran) hat im Prinzip die gleiche Folge wie die Behandlung mit den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und Phenprocoumon. Sie verhindern die Bildung von Thrombosen in den Blutgefäßen, verhindern aber auch, dass bei einer Verletzung die Blutung rechtzeitig gestoppt wird. Die Unterschiede sind graduell und müssen für jede Indikation neu ermittelt werden.

Bei der Sekundärprophylaxe nach tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien machte Rivaroxaban den Anfang. Die EINSTEIN-PE-Studie (NEJM 2010; 363: 2499-2510) konnte bereits vor zwei Jahren zeigen, dass Rivaroxaban in der Langzeitprophylaxe die Rate von erneuten Thromboembolien gegenüber Placebo von 7,1 auf 1,3 Prozent senkt mit einem vertretbaren Risiko von wenigen schweren Blutungen (0,7 Prozent). Rivaroxaban ist seit dem letzten Jahr in den USA und in Europa in dieser Indikation zugelassen.

Apixaban und Dabigatran dürfen in dieser Indikation derzeit noch nicht eingesetzt werden, doch die jetzt vorgestellten Ergebnisse der RE-MEDY- und RE-SONATERE-SONATE-Studien (NEJM 2013; 368: 709-18) zu Dabigatran und der AMPLIFY-EXT-Studie (NEJM 2013; 368: 699-708) zu Apixaban sprechen auch hier für eine Erweiterung der Indikation (zu der sich die Zulassungsbehörden aber noch äußern müssen): Dabigatran und Apixaban senkten das Risiko eines erneuten thromboembolischen Ereignisses gegenüber Placebo deutlich, wobei die Rate von schweren Blutungen jeweils bei unter einem Prozent lag.

Wie Sam Schulman von der McMaster Universität in Hamilton/Kanada und Mitarbeiter berichten, erzielte Dabigatran in der RE-MEDY-Studie im direkten Vergleich mit Warfarin eine vergleichbare Wirkung: Mit 1,8 versus 1,3 Prozent kam es zwar etwas häufiger zu erneuten thromboembolischen Ereignissen, dem primären Endpunkt der Studie (Hazard Ratio HR 1,44; 0,78-2,64). Zum Ausgleich kam es mit 1,8 versus 0,9 Prozent seltener zu schweren Blutungen (HR 0,52; 0,27–1,02). Das vorgegebene Ziel, der Nachweis einer Non-Inferiorität, wurde erreicht (NEJM 2013; 368: 709-18).

Apixaban wurde in der AMPLIFY-EXT-Studie in zwei unterschiedlichen Dosierungen (2,5 oder 5,0 mg zweimal täglich) eingesetzt. Wie Giancarlo Agnelli von Universität Perugia und Mitarbeiter berichten, wurde mit beiden Dosierungen eine gleich gute Wirkung erzielt. Die Rate von thromboembolischen Ereignissen wurde von 8,8 Prozent im Placebo-Arm auf jeweils 1,7 Prozent unter den beiden Dosierungen von Apixaban gesenkt (NEJM 2013; 368: 767-769).

Schwere Blutungskomplikationen selten
Schwere Blutungskomplikationen waren in der Studie sehr selten, was für eine erfreulich große therapeutische Breite spricht. Ein Problem in der Bewertung der neuen Wirkstoffe bleibt nach Ansicht des Editorialisten Jean Connors vom Brigham and Women’s Hospital in Boston jedoch, dass für die klinischen Studien zu den neuen Antikoagulanzien häufig jüngere Patienten mit weniger Begleiterkrankungen und einem niedrigen Blutungsrisiko ausgewählt werden, als sie im klinischen Alltag anzutreffen sind. © rme/aerzteblatt.de