Medizin

Claudicatio intermittens: EMA will Anwendung von Pletal einschränken

Freitag, 22. März 2013

London – Der Einsatz von Cilostazol, das in Deutschland seit 2007 als Pletal® zur Behandlung der Claudicatio intermittens zugelassen ist, soll deutlich eingeschränkt werden. Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) rät zu einer Erfolgskontrolle nach drei Monaten Therapie und schlägt mehrere neue Kontraindikationen vor bei kardialen Patienten oder bei einem erhöhten Blutungsrisiko.

Der selektive Phosphodiesterase-3-Hemmer Cilostazol erzielt seine Wirkung am Endothel. Eine Hemmung der Thrombozytenaggregation und eine Vasodilatation sollen für die Verbesserung der Durchblutung in den Beinen verantwortlich sein, die sich in den klinischen Studien in einer Verlängerung der Gehstrecke bemerkbar gemacht hat.

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Die Wirkung von Cilostazol, das zunächst in den USA und England eingeführt wurde, ist durch mehrere klinische Studien dokumentiert. Eine Meta-Analyse aus neun Studien mit 3.122 Patienten ergab laut CHMP eine Verbesserung der Gehstrecke um 59,4 Prozent gegenüber den vortherapeutischen Werten und von 24,3 Prozent gegenüber Placebo.

Dies entsprach einer absoluten Verlängerung um 87,4 und 43,7 Meter gegenüber einem Ausgangswert von etwa 133 Metern. Dies ist aus Sicht der CHMP ein klinisch relevanter Vorteil, der allerdings nicht von allen Patienten erreicht wird. Der CHMP schlägt deshalb vor, die Wirksamkeit der Behandlung nach drei Monaten zu überprüfen.

Bei einer Wirkungslosigkeit sollte das Medikament abgesetzt werden, da der Einsatz nicht ohne Risiken ist. Die Analyse von fast 14.000 Meldungen (im Kontext von über Millionen Patientenjahren an klinischem Einsatz des Wirkstoffs) und etwa 4.000 Ereignissen in nicht-interventionellen Studien haben laut CHMP den Verdacht der spanischen Behörden bestätigt, die bei der EMA eine Sicherheitsprüfung beantragt hatten: Etwa 8 Prozent der Spontanmeldungen betrafen Blutungen, jeweils weitere 5 Prozent der berichteten Patienten hatten unter der Therapie Palpitationen oder eine Tachykardie erlitten.

Daraus kann allerdings nicht grundsätzlich abgeleitet werden, dass der Schaden der Therapie den Nutzen überwiegt. Die CHMO zitiert hierzu eine Post-Marketing-Studie, die seinerzeit durch die FDA veranlasst wurde. Diese CASTLE-Studie sollte den Einfluss der Therapie auf die Mortalität untersuchen.

Sie musste aufgrund einer hohen Aussteigerrate frühzeitig abgebrochen werden und liefert deshalb keine sicheren Zahlen. Unter den Patienten, die die Studie beendeten, war es allerdings tendenziell seltener zu Todesfällen gekommen als unter Placebo. Trotz der Schwächen und Einschränkungen ist dies für die CHMP eine beruhigendes Signal.

Dennoch dürfte es gewisse Auflagen geben, wenn die Europäische Kommission den Vorschlägen des CHMP zustimmt, wovon in der Regel auszugehen ist. Künftig soll Cilostazol nur noch eingesetzt werden, wenn andere Lebensstilinterventionen (einschließlich Rauch-Stopp und Bewegungsprogramm) keine Besserung erzielt haben, Die Therapie soll nur noch von Ärzten eingeleitet werden, die Erfahrung in der Behandlung mit der Claudicatio intermittens haben und den Erfolg nach drei Monaten auch kontrollieren.

Patienten mit einer instabilen Angina sollen Cilostazol künftig nicht mehr erhalten dürfen. Weitere Gegenanzeigen sind ein Herzinfarkt oder eine perkutane koronare Intervention (PCI) in den letzten sechs Monaten sowie eine schwere Tachyarrhythmie in der Vorgeschichte. Kontraindiziert wird Cilostazol auch bei Patienten sein, die eine duale Thrombozytenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel oder vergleichbare Kombinationen betreiben.

Ein Anstieg des Blutungsrisikos droht auch, wenn die Ärzte übersehen, dass Cilostazol in der Leber über die P-450-Enzyme CYP3A4 und CYP2C19 abgebaut wird. Es gibt zahlreiche Medikamenten, die diese Enzyme hemmen und dadurch eine Überdosierung von Cilostazol auslösen können. © rme/aerzteblatt.de

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