Politik

Krankenkassen unter Manipulations­verdacht

Dienstag, 3. September 2013

Bonn/Berlin – 59 von derzeit 134 Krankenkassen in Deutschland stehen im Verdacht, die Krankheiten ihrer Versicherten unkorrekt gemeldet. Das geht aus einem Schreiben des Bundesversicherungsamtes an den Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzen­verband) hervor. Die Rheinische Post berichtete heute über diesen Brief vom 12. Au­gust. Betroffen sind laut dem Bundesversicherungsamt Krankenkassen aller Kassen­arten und Größenordnungen.

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Demnach forderte das Bundesversicherungsamt beispielsweise eine Betriebskranken­kasse auf, plausibel zu machen, warum in einem Jahr die Zahl der Herzinfarkte bei ihren Versicherten um mehr als 280 Prozent gestiegen ist, während sie durchschnittlich bei allen Kassen um weniger als ein Prozent in die Höhe ging. Eine Ersatzkasse wiederum verzeichnete dem Bericht zufolge eine Vermehrung von Hautgeschwüren bei ihren Versicherten um mehr als 30 Prozent, während dieses Krankheitsbild im gesamten Kassensystem um gerade einmal 1,5 Prozent anstieg

Hintergrund ist, dass die Kassen für Patienten mit bestimmten Krankheiten mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds bekommen. Seit Längerem wird darüber debattiert, ob deshalb Versicherungen bei der Meldung von Krankheiten übertreiben. Das fünfte Sozialgesetzbuch verpflichtet das Bundesversicherungsamt, die Daten­meldungen der Krankenkassen für den Risikostrukturausgleich auf Zulässigkeit zu überprüfen.

Der GKV-Spitzenverband und das Bundesversicherungsamt bemühen sich seit Bekannt­werden der Vorwürfe, diese abzuwiegeln: Der Sprecher des Bundes­versicherungsamtes, Tobias Schmidt, sagte, es sei durchaus möglich, dass die Kassen die statistischen Auffällig­keiten ausreichend erklären könnten. Hinter hohen Veränderungsraten können bei kleinen Krankenkassen wenige Fälle stehen. Bei dem genannten 280 prozentigen Anstieg der Herzinfarkte bei einer BKK handele es sich um einen Anstieg von 5 auf 19 Fälle.

Die Zahl der auffälligen Kassen sei nicht außergewöhnlich, die Prüfungen reagierten sensibel auf Veränderungen. Insgesamt seien weniger Kassen aufgefallen als bei der vorangegangenen Prüfung. Bei den vielen auffälligen Fällen des Jahres 2008 seien zudem nur in drei Fällen wirkliche Manipulation festgestellt worden.

Der GKV-Spitzenverband hat unterdessen zugesagt, „vorhandene Unstimmigkeiten im direkten Dialog zwischen den jeweils betroffenen Krankenkassen und dem Bundes­versicherungsamt“ zu klären.

Die Bundesregierung reagierte gelassen. „Das ist ein Routineverfahren“, sagte ein Sprecher von Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP). Habe es Fehler gegeben, müssten die betroffenen Kassen Geld zurückzahlen und hätten eine Strafe zu schultern. Konkret müssten diese Kassen zu viel erhaltenes Geld plus einen 25 prozentigen Aufschlag als Sanktion zurückbezahlen.

© hil/aerzteblatt.de

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Senbuddy
am Montag, 9. September 2013, 21:16

Die Schere geht nicht immer weiter auf.

@ Dr. Schaetzler:
Die Schere zwischen arm und reich geht nicht immer weiter auf.

In einer aktuellen Studie hat soagr eine gewerkschaftsnahe Stiftung (Hans-Böckler-St.) herausgefunden, dass die Spreizung bis 2006 unter Rot-Grün ständig zunahm, während sie unter Schwarz-Gelb seitdem zum Stillstand gekommen ist. Man drückt es dort zwar anders aus ("Spreizung seit 2006 veränderte sich kaum"), die hinterlegten Zahlen sagen aber das erstgenannte.

Im Bezug auf die Schere zwischen gesund und krank stimme ich Ihren Ausführungen allerdings voll zu.

Viele Grüße
S.
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 5. September 2013, 14:00

Die Schere geht in Deutschland immer weiter auf!

Jetzt geht in Deutschland nicht nur die Schere zwischen arm und reich, zwischen Bedürftigkeit und Wohlstand immer weiter auf. Nein, auch die Schere zwischen gesund und krank öffnet sich mehr und mehr. Verführt durch zusätzliche Alimentierung mittels Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) ist der Versuch der Gesetzlichen Krankenkassen durch "up-coding" nachvollziehbar, um im ambulanten Bereich an noch mehr Geld aus dem gemeinsamen Gesundheitsfonds zu kommen.

Vergleichbare Tendenzen gibt es auch im stationären Bereich. Vergütungen im DGR("diagnosis related group")- und Fallpauschalen-System führen bei Höher-Kodierung wegen Erkrankungs-Intensität, Multimorbidität und Mehrfach-Eingriffen zu Mehrerlösen für die Krankenhausträger. Allerdings wurden Kliniken bei Arzneimittel-Nebenwirkungen vom Bundessozialgericht (BSG) zurückgepfiffen. Vgl. http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/recht/article/845297/urteil-nebenwirkungen-bringen-kein-extra-honorar.html
Sie können k e i n e neuen Fallpauschalen veranschlagen, weil dies lediglich unter "Komplikationen einer Behandlung" fällt und eine Extra-Vergütung ausschließt. Einzige Ausnahme: Eine seit 2008 eingeführte Sonderregelung für Fallpauschalenvereinbarung bei "unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien".

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
kairoprax
am Mittwoch, 4. September 2013, 13:53

verantwortlich für die Manipulationen ist der Risikostrukturausgleich ?!


Es geht weniger um kleine Manipulationen als vielmehr um sagenhaft viel Geld, daß auf dem stationären, dem ambulanten und dem Medikamentensektor verschleudert wird.

Nach Wikipedia ist der Risikostrukturausgleich (RSA) "... ein finanzieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen. Um das Problem der Risikoselektion zu mindern, bezahlen entweder Krankenversicherer mit einer „guten“ Risikostruktur ihrer Versicherten Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer „schlechten“ Risikostruktur oder jene mit der „guten“ Risikostruktur erhalten geringere Zuweisungen von einer zentralen Stelle als solche mit einer „schlechten“ Risikostruktur. In der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein Risikostrukturausgleich seit 1994 eingeführt ...

Seit dem es den RSA gibt, haben sich stationär wie ambulant groteske Entwicklungen abgezeichnet. Die Studie, auf die sich Ihr Artikel bezieht, zieht Zahlen aus dem Jahr 2008 heran, und belegt, daß falsche Diagnosen aus dem stationären Bereich in die RSA-Datenmeldung eingeflossen sind (nicht "seien", sondern "sind").

Nahezu zeitgleich mit dem RSA wurden die Diagnosis related Groups (DRG) eingeführt. Das heißt, je mehr schwere Diagnosen für einen Patienten im Krankenhaus nachgewiesen werden, desto mehr Geld kriegt das Krankenhaus.
Die Krankenkassen zahlen aber nicht nur das Mehr für schwerere Diagnosen, sondern fordern dafür auch ein mehr aus dem RSA an.

Vor der Zeit des RSA und der DRG war es "egal", ob ein Patient wegen eines Blinddarms oder einer Hüftgelenksoperation im Krankenhaus lag. Es gab lediglich ein Krankenhaustagegeld. Um jetzt die Verweildauer im Krankenhaus möglichst kurz zu fassen und damit Geld zu sparen, wurden die DRG erfunden. Die haben dann natürlich zuerst bei den Krankenhausträgern Begehrlichkeiten geweckt. Jedes Krankenhaus hat heute DRG-Beauftragte, die nur die eine Aufgabe haben, den Honorarfluß zu "optimieren" - eine anständige Arbeit unterstellt, heißt das nichts Negatives, Unanständiges unterstellt, wird hier bereits manipuliert.

Diese Entwicklung ist natürlich falsch, aber leider nachvollziehbar. Im Krankenhaus muß umso mehr unnötige Diagnostik betrieben werden, nur um zu belegen, daß die höherrangige DRG-Einstufung berechtigt ist.

Dieses Vorgehen hat aber auch dazu geführt, daß in den Entlaßpapieren immer mehr und immer weniger zutreffende Krankheiten auftauchen - quasi als weiteren Beleg dafür, daß die Eingruppierung in eine höhere DRG begründet ist.
Das führt z.B. auch beinahe zwangsläufig zu einer Aufblähung der Entlaßrezepte.
Es tauchen seitdem fast schon regelmäßig umstrittene oder unsinnige Medikamente wie die bakannt-verdächtigen Cholesterinsenker oder die Heparinspritzen oder die H2blocker in diesen Rezepten auf, die dann uns niedergelassenen Ärzten Probleme bereiten.

Sollen wir diese unsinnigen Dinge aussortieren, zu was es eigentlich unsere Pflicht ist, denn wir tragen doch nach dem Entlaßtag die Verantwortung für Risiken und Nebenwirkungen? Oder sollen wir stattdessen besser den Weg des geringeren Widerstands gehen und den Patienten weiter als hochmorbiden Patienten laufen lassen. Damit würde man nicht nur dem Streit mit den Krankenhausärzten aus dem Weg gehen.
Viel schlimmer ist, daß unsere Kassenärztlichen Vereinigungen uns immer wieder auf die Notwendigkeit eines plausiblen Handelns hinweisen. Auch das klingt im Prinzip gut, heißt aber nichts anderes, als daß wir Diagnosen übernehmen müssen ( auch wenn sie erkennbar vüberzogen sind ), weil man sonst keine Berechtigung hat, bestimmte Medikamente zu rezeptieren oder bestimmte Untersuchungen durchzuführen. Genau das zeigt die Studie, um die es hier geht.

Eine Lawine wird losgetreten.

Und die KV handelt dabei überhaupt nicht uneigennützig. Vielmehr erinnert sie die Ärzte immer wieder auch daran, daß der Risikostrukturausgleich nicht nur Geld von einer Niedrigrisiko-Kasse zu einer Hochrisikokasse transverieren könnte (was uns Ärzten egal sein könnte, denn mir ist die BKK Haferflockenbrei so lieb wie die AOK Nordeney-Ost), sondern auch von unserem (relativ gesunden) Land Baden-Württemberg in "kranke" Länder, wie z.B. Schleswig-Holstein oder Berlin, oder - als sei das ein ganz schlimmes Argument - gar in die Neuen Bundesländer. Das spüren wir am Honorar sehr wohl, denn auf diese Weise fließen baden-württembergische Krankenkassenbeiträge ab und fehlen an den Überweisungen. Die Größenordnung dieses Honorarabflusses ist faktisch eine Strukturförderung strukturschwacher Länder, und sie ist längst keion RSA mehr.

Im Ergebnis werden dadurch auch die baden-württembergischen Patienten kränker gemacht, als sie in Wahrheit sind. Beispiele: ich muß einem Patienten mit Konzentrationsstörungen eine Demenz "anhängen", wenn ich ihm das harmlose Medikament Gingkobil verordnen will. Patienten mit Muskelverhärtungen und Verspannungen werden zu Bandscheibenpatienten, weil ich sonst keine ausreichende Begründung habe, mehr als sechs Mal Krankengymnastik zu verordnen. Wenn ich bei einem Mann um die 50 den PSA-Wert als Früherkennungsmaßnahme abnehmen will, muß ich ihn der Kasse gegenüber als bereits prostatakrank deklarieren. Schwer kranke, sterbende Patienten kann ich nicht mehr einfach so zum Sterben ins Krankenhaus legen (sie würden nach wenigen Stunden wieder entlassen werden), sondern muß eine Abklärung der Nieren, den Ausschluß eines Schlaganfalls oder die Einstellung eines Diabetes mitfordern.

Das System ist pervers geworden.

Aber ehrlich gesagt, wer nicht in seinem Sektor so viel manipuliert, wie gerade noch vertretbar ist, riskiert einen Honorarverlust und "verschenkt" Leistungen für seine Patienten. Der Chef der KBV Andreas Köhler meint, es sei "ein Zeichen einer erschreckenden Ökonomisierung von kranken Menschen, wenn diese von einigen Kassen mit Rechentricks noch kränker gemacht werden, um so an Gelder aus dem RSA zu kommen". Weiter meint er, daß "die kranken Menschen gemeinsam mit ihren Ärzten darum kämpfen müßten", wenn sie ihnen zustehende Kassenleistungen in Anspruch nehmen wollten ... also was jetzt?

Das "System" (alle reden von Systemen und Märkten, wenn sie vermeiden wollen, Schuldige zu benennen) versucht an dem Problem, daß es überall an Geld fehlt vorbeizukommen, indem solche Lösungen wie RSA oder DRG geschaffen werden. Die wiederum führen über Neid und Existanzangst zu dem, was der Artikel "Manipulationen" nennt. Das Ergebnis sind dann Ausweitungen sinnloser und nur geldbringender Dinge, wie oben beschrieben, was die Ressourcen nur noch enger macht. Und es hat auch Konsequenzen, nicht nur in Berlin und bei den Krankenklassen, sondern auch bei uns allen an der Basis. Weil eine Hüft-TEP mehr bringt als die Betreuung eines dementen Menschen, werden eben Hüften operiert. Krebskranke läßt man nicht im Sinn eines Hospizgedankens friedlich sterben, sondern treibt sie vor dem Sterben noch in wenig hilfreiche Chemo- und Strahlentherapien. In der Konsequenz braucht man dann eben auch hoch gerüstete zentrale Kliniken und schließt "wenig lukrative und defizitär arbeitende" Häuser auf dem Land. Aber welcher La das wirklich, oder braucht er nicht nur das Geld?

Man wird mir widersprechen und Argumente finden, warum das System nicht korrupt und manipuliert ist. Genauso wie die Studie gezeigt hat, daß es in 99% der Fälle bei den Krankenkassen dann doch keine Manipulationen waren. Ich glaube, allein die Frage, ob es Anpassung oder Manipulation ist, steht hier noch zur Debatte.
johann.gruber
am Mittwoch, 4. September 2013, 02:00

Konkreter Manipulationsverdacht besteht nicht.

Zu den Presseberichten „Fast jede zweite Krankenkasse unter Manipulationsverdacht“ stellt das Bundesversicherungsamt Folgendes klar:
Nach § 273 SGB V ist das Bundesversicherungsamt verpflichtet die Datenmeldungen der Krankenkassen für den Risikostrukturausgleich auf Zulässigkeit der gemeldeten Diagnosen zu überprüfen. Der aktuelle Prüfzyklus umfasst sowohl die Erst- wie auch die Korrekturmeldung 2009. Das Konzept für die Auffälligkeitsprüfungen wurde am 8.7.2013 mit dem GKV-SV abgestimmt.
Auf Grundlage dieses Konzeptes wurden die Auffälligkeitsprüfungen durchgeführt und die Krankenkassen über etwaige Auffälligkeiten informiert. Der GKV-SV erhält – wie im abgestimmten Konzept vorgesehen – eine anonymisierte Zusammenfassung der Ergebnisse der Auffälligkeitsprüfungen. Diese Ergebnisse wurden mit Schreiben vom 12.08.2013 übermittelt. Die Presseberichte beziehen sich auf dieses Schreiben. Die Vorschriften für diese Prüfungen wurden erst kürzlich geändert (24. RSAÄndV vom 25.10.2012). Danach musste das Prüfkonzept entwickelt und mit den GKV-SV abgestimmt werden. Daher wurde das Jahr 2009 mit einiger Verzögerung geprüft. Die weiteren Jahre werden nun zeitnah abgearbeitet
 Bei den Auffälligkeitsprüfungen geht es um die Feststellung statistischer Auffälligkeiten. Konkreter Manipulationsverdacht besteht nicht.
 Die Zahl der auffälligen Krankenkassen ist nicht außergewöhnlich. Die Prüfungen sind so gestaltet, dass sie sensibel auf Veränderungen reagieren. Entsprechend dem abgestimmten Prüfkonzept können bis zu 30 % der Krankenkassen je Prüfung auffällig werden.
 Die genannte Zahl von 59 Krankenkassen bezieht sich auf die getrennten Prüfungen der Erstmeldung 2009 und Korrekturmeldung 2009. In der Erstmeldung wurden 45 Krankenkassen auffällig, in der Korrekturmeldung 17 Krankenkassen. 3 Krankenkassen waren in beiden Meldungen auffällig. Betroffen sind Krankenkassen aller Kassenarten und Größenordnungen.
 Die Gesamtzahl der Auffälligkeiten ist gegenüber dem letzten Prüfzyklus rückläufig:
 Hinter hohen Veränderungsraten können bei kleinen Krankenkassen wenige Fälle stehen. Bei dem in der Presse genannten 280%igen Anstieg der Herzinfarkte bei einer BKK handelt es sich um einen Anstieg von 5 auf 19.
 Aus den vielen Auffälligkeitsprüfungen für das Jahr 2008 resultierten Feststellungen einer Manipulation in drei Fällen. Die Sachverhalte sind in unserem Tätigkeitsbericht 2012, Seite 107 beschrieben. In den anderen Fällen konnte keine Manipulation festgestellt werden. Die Auffälligkeiten konnte erklärt werden, z.B. durch Veränderung der Versichertenstrukturen oder durch von Leistungserbringern vorgenommene Korrekturen.
 Für den Fall einer Feststellung einer Manipulation wird ein Korrekturbetrag ermittelt. Der Korrekturbetrag richtet sich nach dem Umfang der festgestellten Manipulation und beinhaltet als Sanktion einen 25%igen Aufschlag auf den festgestellten Umfang der Manipulation.
Anzumerken ist noch, dass sämtliche nach dem ICD-Code verschlüsselten Diagnosen entweder von Krankenhäusern oder Ärzten angeliefert werden und somit nicht von den Krankenkassen zu verantworten sind. Manipulationen von Kassen an der Kodierung wären kriminell und waren m. W. in der Vergangenheit nicht zu verzeichnen.
Senbuddy
am Dienstag, 3. September 2013, 20:54

So erschleicht man sich also...

...mutmaßlich mal so eben "etwas mehr" von den Geldern der Versicherten. Und natürlich von den im Gesundheitsfonds enthaltenen Steuergeldern.

Die Sanktionen wären mit 25% Zuschlag aber sehr mild. Da schlagen Ämter beim Steuerbetrug von Privatpensionen oder Privatfirmen aber ganz anders zu.

Wer bestimmt über solche Ungleichbehandlungen ?
Viele Grüße
S.
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