Ärzteschaft

Intensiv- und Notfallmediziner: Stellungnahme zur Hirntoddefinition

Donnerstag, 31. Oktober 2013

Berlin ­– Organe dürfen nur transplantiert werden, wenn der Hirntod eines möglichen Organspenders eindeutig festgestellt wurde. Da jedoch viele Menschen eine falsche Vorstellung vom Hirntod hätten und verunsichert seien, hat sich die Deutsche Inter­disziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) entschlossen, das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere zur Feststellung des Hirntodes genauer zu erläutern.

Unser Gehirn ist das übergeordnete Steuerorgan aller wichtigen Lebensvorgänge. Es besteht aus drei Pfund intelligentem Nervengewebe sowie rund 100 Milliarden grauer Zellen, die zu tausenden miteinander verschaltet sind. Wenn das Gehirn seine Funk­tionen vollständig verliert, gilt der Mensch als hirntot und damit gestorben. Nur in diesem Fall dürfen Ärzte die Organe entnehmen und transplantieren.

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Für Laien sei es nicht immer leicht nachvollziehbar, dass ein Mensch dann als hirntot gelte, wenn das Gehirn seine Funktionen vollständig verliert, denn ein hirntoter Mensch unterscheide sich äußerlich nicht von einem Menschen, der nur bewusstlos sei. Eine Rückkehr ins Leben sei jedoch nicht mehr möglich.

„Ärzte verstehen unter dem Hirntod die irreversibel erloschene Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms“, erläutert Klaus Hahnenkamp von der Sektion Organtransplantation bei der DIVI. „Der Hirntod muss laut Paragraf 5 des Transplantationsgesetzes von zwei mehrjährig in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen erfahrenen Ärzte unabhängig voneinander festgestellt werden.“ Beide Ärzte dürfen weder an der Entnahme noch der Transplantation der Organe beteiligt sein und auch keinem Arzt weisungsgebunden sein, der an der Transplantation beteiligt ist.

Die Bundesärztekammer habe den Ablauf zur Feststellung des Hirntods exakt festgelegt. Als erstes überprüften die Ärzte den sogenannten Hirnstammreflex. Sie müssten feststellen, ob sich bei Lichteinfall die Pupillen verengen und ob sich das Augenlid schließe, wenn man die Augenhornhaut berührt. Sie versuchten, den Husten- und Würgereflex auszulösen. Durch schnelles Kippen oder Drehen des Kopfes lasse sich nachweisen, ob die Augen eine Gegenbewegung durchführen.

Außerdem achteten sie auf Schmerzreaktionen, die sich durch Muskelzuckungen der Kopf- und Halsregion oder Kreislaufreaktionen äußern könnten. „Bei hirntoten Menschen zeigen sich bei allen Tests keinerlei Reaktionen“, klärt der DIVI-Experte auf, der als Leitender Oberarzt in der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Münster tätig ist.

Als nächstes folge die Überprüfung der Spontanatmung. Dafür müssten die Ärzte die maschinelle Beatmung ausstellen. Sofort steige dann der Kohlenstoffdioxidgehalt im Blut an und aktiviere das Atemzentrum im Gehirn. Reagiere dieses nicht mit Eigenatmung, liege ein kompletter Ausfall des Atemzentrums vor.

Der Ausfall dieser Hirnfunktionen müsse irreversibel sein. „Wenn das EEG über eine halbe Stunde eine Null-Linie zeigt oder kein Blutfluss zu erkennen ist, kann der Hirntod zweifelsfrei festgestellt werden“, sagt Hahnenkamp. „Weitere Untersuchungen wie die Perfusionsszintigrafie und die Angiografie können ersatzweise durchgeführt werden.“ Bei der Perfusionsszintigrafie injizieren die Ärzte eine schwach radioaktive Lösung und messen die Verteilung im Gehirn. Bei der Angiografie handelt es sich um eine Röntgenaufnahme der Gefäße.

Alle Untersuchungsergebnisse müssen von beiden Ärzten protokolliert werden. „Erst dann wird ein Patient, der auch Organspender ist, der Deutschen Stiftung für Organtransplantation gemeldet“, betont Hahnenkamp. Einschränkend ergänzt er noch, dass sich die genannten Abläufe auf die größte Gruppe der Organspender beziehen, den Erwachsenen mit primärer Hirnschädigung. Bei Sonderfällen wie Kindern, primären Schädigungen des Klein- und Stammhirns (so genannte hintere Schädelgrube), sekundären Schädigungen etc. gebe es Abweichungen im Prozedere.

Sollte der Patient sich gegen eine Organspende entschieden haben, werde nach Feststellung des Hirntodes seine Beatmung beendet und es trete der klinische Tod (Stillstand von Herz- und Kreislaufaktionen) ein. © Kli/aerzteblatt.de

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kairoprax
am Samstag, 2. November 2013, 16:33

nur einen Tag später: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/56419

Was lese ich, nachdem Klaus Hahnekamp gestern noch von "Zweifelsfreiheit" gesprochen hat?

> ... Britische Neurologen haben bei einem Patienten mit appallischem Syndrom („Wachkoma“) EEG-Signale gefunden, die auf eine aktive Aufmerksamkeit des Gehirns hinweisen. Sie sehen in Neuroimage Clinical (2013; 3: 450-461) die Möglichkeit, aktiv mit einzelnen Wachkoma-Patienten zu kommunizieren ... <

Alles Weitere ist zweifelhaft.
kairoprax
am Freitag, 1. November 2013, 17:13

Das Hirn ist mehr als das, was man bei der Hirntodfeststellung testet.


Konkret testet am zunächst die Stammhirnfunktionen, heißt es da in dem DIVI-Papier. Aber tut man das?

Was zeigen Stammhirnreflexe?
Eigentlich doch nur, daß momentan eine Hirnschädigung vorliegt. Aber das weiß man doch bereits aus der Anamnese. Kann aber auch nur ein pathologischer oder erloschener Reflex Antworten auf eine Prognose geben?
Als Beispiel sei nur der ausbleibende Würge- und Hustreflex angegeben.
Eine notärztliche Intubatrion ohne Narkose wäre nie gegeben, wenn dieser Reflex bei vielen Unfallverletzten nicht verschwunden wäre. Er ist aber oft verschwunden und man kann ohne Narkose intubieren und trotzdem wachen viele Patienten nach der Akutphase wieder auf. Wären sie Organspender und keine Unfallopfer, wäre bereits eine Stammhurnfunktion erloschen.

Dann die Frage der Spontanatmung.
Klaus Hahnenkamp sollte als Notfallmediziner besser wissen, daß nach Abstellen einer Beatmungsmaschine die Atmung nicht "in der Regel" spontan wieder beginnt. Wenn das so wäre bräuchte man keine Maschinen zum Beatmen. Natürlich liegt bei allen potentiellen Organspendern eine Störung des Atemzentrums vor, sonst würde man ja garnicht auf die Idee kommen, ihren potentiellen Hirntod feststellen zu wollen.
Aber mit dem Abschalten der Maschine wird die Störung des Atemzentrums weder behoben, noch läßt sich eine Irreversibilität nachweisen.

Irreversibilität ist allein an die Zeit gebunden.
Eine halbe Stunde "Null"-EEG ist alles andere als eine "zweifelsfreie" Hirntodfeststellung, sie ist allenfalls "mutmaßlich", in der beschriebenen Form sogar "mutwillig".

Die Rolle des EEG muß man ohnen´hin genauer betrachten.
Es steht im Transplantationsgesetz, man teste die "Gesamtfunktion des Großhirns" - tut man das? Das EEG zeigt allein die aktuelle (!) Funktion der Rinde, nicht aber die der gesamten Großhirnfunktion, wie gefordert.
Man kennt viel mehr in vielen anderen Fällen, nach Elektrounfällen, Epilepsien, Intoxikationen, Unterkühlungen etc., sehr wohl reversible Phasen.

Es ist wohl eher wie beim Kammerflimmern am Herzen, das ja auch keine Rückschlüsse auf das Herz als Gesamtes machen läßt, sondern ausschließlich auf seine momentane Funktion.

Fakt ist, wir testen nicht das Großhirn, sondern nur dessen Rinde.
Wir testen überhaupt nicht das Kleinhirn.
Wir testen nicht das endokrine Hirn und das Zwischenhirn.
Dden Hirnstamm haben wir angeblich getestet mit den Stammhirnreflexen, die aber keine Prognose zulassen.
Und wir testen überhaupt nicht das "Schmerzhirn", den Schläfenlappen und den Hypothalamus.

Trotzdem sind wir so vermessen zu sagen, es lägen keine Schmerzen vor.
Was sind denn die "Schmerzreaktionen" und was ist das sichere Abhandensein von Schmerz? Auf was soll man denn achten bei einem hirngeschädigten Patienten? Muskelzucken und Kreislaufreaktionen sind keine Schmerzreaktionen, sondern Muskezuckungen und Kreislaufreaktionen. Wenn Klaus Hahnekamp in einer medizinischen Examensprüfung nach sicheren Kriterien für Schmerz gefragt würde und "Muskelzucken und Kreuislaufreaktionen" sagen, wäre er wahrscheinlich durchgefallen.

Mit anderen Worten, es ist vielmehr so, daß zwei "mehrjährig erfahrene" Ärzte am Bett eines schwerkranken Patienten stehen und eine an sich unlösbare Aufgabe ausführen. Sie haneln, wenn man ehrlich ist, nach Plausibilität und nach menschlichem Ermessen ... sie bewegen sich mit anderen Worten zwischen Bias und Dünkel.

Es wird Zeit, daß das 1968 in Harvard auf Druck der Transplantationslobby erfundene "Konzept des Hirntods" wieder verworfen wird. Organspender sind keine Toten, sondern Sterbende. Es wird eine Unsicherheit bleiben, aber die wird geringer, wenn wir uns verabschieden von der Idee "zweifelsfrei" zu sein.

Dr. Karlheinz Bayer, Bad Peterstal
chinamed
am Freitag, 1. November 2013, 14:12

zu Abstrakte Darstellung

Möglicher weise ist in einigen Fallen eine eindeutige Feststellung möglich, ob der Hirntod irreversible eingetreten ist. Die Zweifel, die bleiben, betreffen die unklaren Fälle oder wie Kritiker behaupten, die Fälle, in denen der Hirntod fälschlicher Weise diagnostiziert wird.
Welche Sicherheit hat der Organspender, dass er nicht aus Interesse an seinen Organen für Hirntod erklärt wird?
Die Vorgänge im letzten Jahr um die Tranplantationsmedizin lassen da nicht die Objektivität sehen, die für so schwerwiegende Entscheidungen notwendig sind.
Die hier vorliegende Darstellung geht auf die damit verbundenen Probleme nicht ein. Es wird keine unabhängige Untersuchung zu dem Thema zitiert, welche von vertrauenswürdigen Ärzten vorgenommen worden sein muss, unter denen auch Kritiker angemessen vertreten sind, was zumindest zur Hälte bedeuten würde.
Allein die Behauptung, wir haben alles im Griff, wird niemand mehr überzeugen.
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