Politik

Transplanta­tionszentren reduzieren? Ein Pro und Contra

Mittwoch, 6. November 2013

Berlin – Die Mindestmengen in verschiedenen Bereichen der Medizin sind stark umstritten – auch in der Transplantationsmedizin. Unstrittig ist dagegen die Forderung nach einer möglichst hohen Qualität der Versorgung. Aber ist es dafür sinnvoll und nötig, die Zahl der Transplantationszentren zu reduzieren? Ein Pro und Contra.

Rüdiger Strehl: Viel Wildwuchs

Viele Leistungsangebote im deutschen Gesundheitswesen sind das Ergebnis von Wildwuchs. Das Transplantationswesen macht keine Ausnahme. Wo Ärzte es können und wollen und wo sie Patienten finden, dort entstehen Versorgungsstrukturen. Daher hat der Gesetzgeber das Instrument der Mindestmengen erfunden und der Selbst­verwaltung vorgegeben. Alle Hoffnungen auf die strukturierende Wirkung dieser Mindestmengen sind aber dahin, weil sie falsch konzipiert sind und eine Vielzahl von Studien sich widerspricht. Vor allem ist der monokausale Ansatz, Menge schaffe Qualität, viel zu simpel.

Rüdiger Strehl,  2000 bis 2013 erst Vorstands-vorsitzender und dann General-sekretär des Verbandes der Universitäts-klinika Deutschlands, 1993-2008 Kaufmännischer Vorstand des Uniklinikums Tübingen

Also regiert der Wildwuchs weiter, obwohl mehr als ein Viertel der Zentren bei Lebern und Nieren die Mindestmenge unterschreiten. Bei Herzen ist nichts geregelt, obwohl mehr als Hälfte der Zentren weniger als zehn Organe im Jahr transplantieren. Auch die allogenen Stammzelltransplantationen entwickeln sich nicht nach sachlichen Kriterien.

So sollte es nicht weitergehen!

Komplexe Angebotsplanung muss den spezialisierten Facharztstandard rund um die Uhr als Qualitätskriterium Nummer eins setzen, für das übrige Personal hohe Anforderungen stellen, die fachliche Infrastruktur ebenso regeln wie die Zuständigkeiten von Kernzentren und Satelliten für die Nachsorge. Solche Qualitätsfaktoren können nur mit größeren Fallzahlen ausgelastet werden.

Plant man das in der Fläche, profitiert zu allererst der Patient, aber auch Effizienz und Wirtschaftlichkeit nehmen zu. Solche Planungen kann man nicht von der Selbstverwaltung oder Ministerien in Bund und Ländern erwarten. Hierzu wäre eine Bundesinstitution wie das Robert Koch- oder Paul-Ehrlich-Institut die naheliegende Planungsinstanz.

Jürgen Floege: Behandlungsqualität honorieren

Die gut 25.000 nierentransplantierten Patienten stellen die bei weitem größte Gruppe der Transplantierten dar – gerade diese Gruppe geht jedoch in der aktuellen Diskussion völlig unter! Derzeit werden sie in 44 Nierentransplantations-(NTx) Zentren betreut, eine drastische Reduktion auf nur 15 Zentren würde für die Betroffenen drastische Einschnitte mit sich bringen: Längere Wege, eine seltenere Wiedervorstellung, kürzere Arzt-Patienten-Kontaktzeiten sowie unter Umständen ein schlechteres Organ- und Patientenüberleben.

Denn hohe Fallzahlen sind kein Garant für eine höhere Behandlungsqualität. Im Bereich der NTx liegen gerade viele kleinere Zentren hinsichtlich des Transplantat- und Patientenüberlebens über dem Durchschnitt. Daher sollte nicht das Erreichen von Fallzahlen, sondern die Behandlungsqualität honoriert werden! Sicherlich sind daher einheitliche Richtlinien zur Struktur- und Prozessqualität inklusive Akkreditierungs- und Zertifizierungs-Bemühungen sinnvoller als eine willkürliche Reduktion der Zentrumsanzahl.

Prof. Dr. med. Jürgen Floege, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie

Mehr Sicherheit vor Manipulationen bietet die Schließung von NTx-Zentren ebenfalls nicht. In der aktuellen Diskussion geht unter, dass es im Bereich der NTx keine Vorfälle gab, unter anderem, weil durch die Mitbetreuung durch niedergelassene Nephrologen neben der Betreuung durch die Ärzte an den Zentren seit langem ein quasi „6-Augen-Prinzip“ bei der Vergabe der Spenderorgane praktiziert wird.

Schließlich würde eine Ausdünnung des NTx-Versorgungsnetzes in erheblichem Maße Ausbildungskapazitäten verringern und das Engagement für die Organspende reduzieren. Angesichts der dramatisch rückläufigen Spenderzahlen ein völlig falsches Signal! © hil/aerzteblatt.de

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K. Budde
am Montag, 18. November 2013, 20:47

Mindestmengen von Transplantationszentren

Herr Strehl behauptet, dass ein viertel der Zentren die Mindestmengen bei Leber und Niere unterschreiten. Während 8/24 Lebertransplantationszentren in 2012 untern der Mindestmenge von 20 Lebertransplantationen lagen, kann ich diesen Satz als Transplantationsnephrologe für die Nierentransplantationszentren so nicht stehen lassen. Für die Nierentransplantation gilt eine Mindestmenge von n=25 Nieren pro Jahr (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-727/Mm-R_2012-05-16_mAussetzungshinweisen.pdf). Von den n=39 Nierentransplantationszentren, haben nur n=3 (7.7%) die Mindestmenge in 2012 nicht erfüllt (Quelle: http://www.dso.de/organspende-und-transplantation/transplantation/transplantationszentren.html). Dabei haben 2 Zentren, die Mindestmengen nur knapp verfehlt und waren in den beiden Vorjahren deutlich über der Mindestmenge. Somit war nur 1/39 Zentren in den vergangenen 3 Jahren Jahren immer deutlich unterhalb der festgelegten Mindestmenge; dies entspricht 2,6% und nicht 25%!!
Die Mindestmengendiskussion ist somit für die Nierentransplantation im wesentlichen irrelevant, wie auch die Begleitforschung zu dem Thema nahelegt (http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2542/Zusfass-Abschlbericht-MM-Begleitforsch.pdf
siehe auch: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2541/GBA_MinMenge.pdf).

Allerdings stellt sich die Situation für die Leber-, Pankreas-, Herz-, und Lungentransplantation anders da. Bei diesen deutlich komplexeren Eingriffen werden leider bei der Mehrzahl der Zentren weniger als 12 Eingriffe/Jahr (=1 Eingriff pro Monat) durchgeführt, was dann auch mit international unterdurchschnittlichen Erfolgsaussichten verbunden ist. Hier macht es sicher Sinn, über die von Strehl geforderten Mindestanforderungen weiter intensiv nachzudenken. Allerdings wird der langfristige Erfolg nicht nur vom operativen Können bestimmt, sondern hängt auch ganz entscheidend von einer dauerhaften und guten Nachsorge ab. DIese Faktoren sollten, aber müssen nicht korrelieren und der Erfolg der langfrisitgen Nachsorge hängt unter anderem auch von der Organisation und Vergütung der Ambulanzen, von der Entfernung zum Transplantationszentrum, der Bereitstellung von Parkplätzen und der Erstattung von Fahrtkosten ab. Gerade in kleineren, heimatnahen Transplantationszentren besteht eine ausgeprägte Patientenbindung und bedingt durch die eher familiäre Atmosphäre eine hervorragende Patientenzufiredenheit, die man nicht leichtfertig aufs Spiel setzen sollte. Der alleinige Verweis auf Mindestmengen greift daher zu kurz: wenn wir wirklich die Transplantationszentren reduzieren und die Erfolgsaussichten verbessern wollen, müssen wir zunächst diese, scheinbar trivialen Probleme lösen und dürfen die Patienten nicht auf eine lange, ungewisse Reise in ein überfülltes, unterfinanziertes und letztlich überfordertes "Groß"-Transplantationszentrum schicken!!

Der Fokus sollte daher, wie von Prof. Flöge in seinem Contra-Statement ausführlich dargestellt, auf die langfristige Ergebnisqualität gerichtet werden. Dies ist auch eine zentrale Forderung in den obengenannten Artikeln zur Begleitforschung der Mindestmengen gefordert wird. Hierzu muss dann allerdings der strukturierte Dialog nach dem Bundesqualitätssicherungsgesetz auch tatsächlich ernst genommen werden. DIeser muß zunächst auf einer vollständigen und korrekten Datenlage beruhen, die wir bisher bei unvollständiger Dokumentation bei weitem nicht errreicht haben (lt AQUA Institut liegt bei den Nierentransplantationen 2011 nur eine Dokumentationsrate von 85% nach 3 Jahren vor http://www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2011/bu_Gesamt_NTX_2011.pdf) . Diese notwendige Dokumentation muss den Transplantationszentren vergütet werden, aber es sind auch stichprobenartige Kontrollen durch ein Audit-Verfahren notwendig.
Zudem besteht die Gefahr, daß zur Verbesserung der Erfolgsaussichten, die Dringlichkeit vernachlässigt und Risiken vermieden werden. DIes hat in den USA dazu geführt, daß mehr als 50% der Organe von älteren Spendern verworfen werden, während dies im Eurotransplantbereich nur ca 10% waren (Cecka JM, et al. Transplantation 81:966-70. 2006).
Aus dem oben Gesagten wir klar, daß eine Mindestmengenregelung, ein Transplantationsregister oder eine einfache Qualitätskontrolle zunächst keine Probleme löst und nicht automatisch zu besseren Ergebnissen führt. Scheinbar einfache Antworten auf komplexe Fragen helfen in der Regel nicht weiter, sondern hier ist ein transparenter Dialog mit allen Beteiligten gefordert, der letztlich zu einer Verbesserung der langfrisitgen Ergebnisse führen muß, damit das kostbare Gut eines transplantierten Organs optimalen Nutzen bringt.
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