Medizin

US-Leitlinien: Statine auch bei normalen Cholesterinwerten

Mittwoch, 13. November 2013

Dallas – Nach vierjähriger Beratung haben die führenden US-Fachgesellschaften vier neue Leitlinien zur Prävention von atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen herausgegeben. Neben guten Ratschlägen zur Lebensführung und Diät soll die Indikation für Statine ausgeweitet werden. Die Verordnung soll jetzt ohne konkrete Cholesterinziele erfolgen.

Die jetzt veröffentlichten Leitlinien waren 2008 vom National Heart, Lung and Blood Institute (NHLB) angeregt worden. Die staatliche Behörde hat sich jedoch später zurückgezogen und den medizinischen Fachgesellschaften das Feld überlassen, die unter der Ägide des American College of Cardiology und der American Heart Association jetzt ihre Empfehlungen veröffentlichen, wobei zu den einzelnen Themen weitere Fachgesellschaften hinzugezogen wurden.

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Die NHLB begründet ihren Rückzug mit praktischen Gründen und unterstützt in einer Pressemitteilung auch die Empfehlungen. Die New York Times vermutet dagegen Unstimmigkeiten und berichtet, dass mehrere Mitglieder die Komitees verlassen hätten.

Die Kritik dürfte weniger die Leitlinie zum Lebensstilmanagement und zur Adipositas betreffen. Die Kardiologen raten den US-Amerikanern, weniger gesättige Fette, weniger Trans-Fettsäuren und weniger Kochsalz zu verzehren, sich dafür aber mehr zu bewegen. Die Devise lautet: Drei- bis viermal in der Woche aerobe Übungen für jeweils 40 Minuten. Die Adipositas wird jetzt als Krankheit definiert und Diät oder bariatrische Operation sind spätestens dann angezeigt, wenn ein Risikofaktor wie hoher Blutdruck oder hohe Blutfette (Triglyzeride) vorliegen.

Die Leitlinie zur Risikoabschätzung bezieht jetzt auch den Schlaganfall als Prädiktor ein. Außerdem werden ethnische Unterschiede berücksichtigt. So haben Amerikaner afrikanischer Herkunft bei gleichen traditionellen Risikofaktoren (Alter, Rauchen, Cholesterin, Blutdruck und Diabetes) ein höheres Risiko als Amerikaner europäischer Herkunft, und auch zwischen Männern und Frauen bestehen Unterschiede.

Die Leitlinie gibt auch Ratschläge, wann die Verwendung weiterer Risikomarker wie Familienanamnese, koronarer Kalziumscore, hochsensitives C-reaktives Protein und Knöchel-Arm-Index sinnvoll sein können. Ob die neuen Empfehlungen die Behand­lungsindikationen verändern, lässt sich schwer vorhersagen. Der Einfluss war nach erster Einschätzung von US-Experten eher gering.

Eine deutliche Ausweitung für die medikamentöse Therapie ergibt sich dagegen aus der Leitlinie zur „Therapie des Blutcholesterins zur Reduktion des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos“. Bereits im Titel fehlt der Hinweis auf eine Hyper­­choles­terinämie, die nach Maßgabe der neuen Leitlinie nicht mehr Grundvoraussetzung für eine Therapie ist.

Neben einem LDL-Cholesterin von 190 mg/dl oder darüber (Gruppe 1) werden drei weitere Kriterien genannt: Statine sollen künftig an alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Gruppe 2) verordnet werden, sie werden für alle Patienten mit Typ 2-Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren (Gruppe 3) empfohlen, und sie sind indiziert bei allen Menschen, bei denen der überarbeitete Risikokalkulator das 10-Jahresrisiko eines kardiovaskulären Ereignisses auf 7,5 Prozent oder höher einstuft (Gruppe 4).

Experten schätzen, dass 33 Millionen US-Amerikaner – 44 Prozent der Männer und 22 Prozent der Frauen – diese Kriterien erfüllen könnnten. Dies wäre eine deutliche Steigerung gegenüber den etwa 15 Prozent der Bevölkerung, denen die älteren Leitlinien zur Therapie geraten haben.

Die neue Leitlinie empfiehlt zur Therapie nur Statine, für andere Wirkstoffe sahen die US-Experten keine ausreichenden Wirkungsbelege. Das gilt auch für Ezetimib, zu dem es in den letzten Jahren mehrere enttäuschende Studien gegeben hatte. Dennoch sind diese Medikamente bei den Ärzten beliebt.

Dem Bericht der New York Times zufolge setzte Merck (in Deutschland  MSD) im letzten Jahr mit Zetia (Wirkstoff: Ezetimib, in Deutschland als Ezetrol auf dem Markt) 2,6 Milliarden US-Dollar um. Auch Vytorin (in Deutschland Inegy), das Ezetimib mit Simvastatin kombiniert, verkaufte sich gut (1,8 Milliarden Umsatz in 2012), und mit Liptruzet hat der Hersteller im Mai diesen Jahres ein weiteres Kombinationspräparat eingeführt (Ezetimib plus Atorvastatin). Nach dem Willen der Leitlinie müsste die Verordnung dieser Medikamente zurückgehen.

© rme/aerzteblatt.de

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popert
am Montag, 18. November 2013, 12:23

So einfach ist das

Endlich haben AHA und ACC eingesehen, dass es noch nie wissenschaftliche Belege für eine "Titrations-Theorie" gegeben hat. In Studien wurden lediglich feste Medikamenten-Dosierungen getestet.
Für die manche -logen scheint jetzt eine (selbst geschaffene) Welt zusammenzubrechen - müssen Sie doch in der Leitlinie lesen, dass (bis auf geringe Effekte bei Fibraten in der Sekundärprävention) nur Statine nachweisbar zur Verhinderung von Schlaganfällen/Herzinfarkten erfolgreich waren. Und dass Triglyceride kaum als Therapie-Indikation taugen.
Damit stellt sich die Frage, warum sogenannte "Experten" noch wichtig sind, wenn die Therapie tatsächlich so einfach ist.
=> Therapieversuch mit Statinen bei:
1) Sekundärprävention
2) familiärer Hypercholesterinämie
3) Primärprävention (inclusive Diabetes) bei CVD-Risiko nach Risikokalkulation

Merke: die 20%-Grenze der deutschen Arzeneimittelrichtlinie gilt weiterhin - Nutzen/Risiko bzw. Kosten/Risiko Analysen zu niedrigeren Schwellen sind lediglich in der Diskussion.
Wer einen einfachen und praxiserprobten Risiko-Kalkulator sucht:
www. arriba-hausarzt.de
So einfach ist das. Evidenzbasiert. Auch für alle -logen.
docfab
am Sonntag, 17. November 2013, 13:34

Überbewertung pathophysiologischer Vorstellungen

...obwohl uns davor ja die evidenzbasierte Medizin schützen sollte. Meiner Meinung nach aber eine Folge der Spezialisierung - muß der Spezialist nicht einfach mehr tun, als ein Statin in Normaldosis aufschreiben? Muß er nicht den ACE-Hemmer um ein Sartan ergänzen, um die Albuminurie zu reduzieren? Muß er nicht den Blutzucker noch weiter senken, um Normalbereiche zu erreichen? Der Spezialist will doch immer noch etwas besser als die aktuelle klinische Evidenz sein - und verläßt sich auf (oft überzeugende!) neue pathophysiologische Erkenntnisse, und gerne auch auf die neuesten Medikamente (Xigris, Rosiglitazon, Dronedaron, aktuell v.a. Pradaxa & Co.), obwohl die Halbwertszeit von beidem - "neues" medizinisches Wissen und Medikamente (auffällig, wieviel Medikamente noch innerhalb der ersten fünf Jahre aus den Regalen verschwinden oder in der Indikation gnadenlos eingeschränkt werden) immer kürzer zu werden scheint.
Wir Ärzte haben immer Angst einen Fortschritt zu verpassen. Die Nebenwirkungen dieser Strategie nehmen wir oft mit einem Achselzucken mit....
Die neue US-Leitlinie ist natürlich zu begrüßen: bei fehlender Evidenz, warum nicht "keep it simple" (also: "fire and forget")? Außer Hochdosierung des Statins gab es ja so oder so keine Möglichkeit, mittels rationaler Medikation die "Ziele" zu erreichen. Begrüßenswert auch die aktuelle Änderung der europäischen Hochdruckleitlinie: <140/90 mmHg für alle...
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Freitag, 15. November 2013, 17:21

"Forgotten to think”?

Im Land der unbegrenzten Möglichkeiten und des Schusswaffengebrauchs gibt es neben medizinischen Leitsätzen wie "hit hard and early", "go-slow", "step-up", "go-fast", "step-down" jetzt den Wahlspruch "fire and forget" in der lipidsenkenden Therapie, überwiegend mit Statinen, um das arteriosklerotische kardiovaskuläre Risiko (ASCVD) bei Erwachsenen zu reduzieren ["2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults"].

"Fire and forget" hört sich aber eher wie der Wahlspruch der berüchtigten "National Rifle Association" (NRA) in den USA an, die für Schusswaffen-(Übungs)Gebrauch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen plädiert. Sie als Quintessenz einer "neuen" Strategie zur Lipidsenkung und damit zur Senkung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse zu sehen, ist m. E. abwegig.

Das Expertenpanel in der Publikation http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pdf+htm.
ist hochkarätig besetzt. "EXPERT PANEL MEMBERS" und "ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS" sollen die Meinungsführerschaft untermauern. Doch was haben die US-Experten anzubieten? Sie flüchten in eine ungewöhnlich geschwätzige, blumige Formensprache auf 84 Seiten der pdf-Datei. Ihre Schlussfolgerungen "entsprangen" volltönend "sorgfältigen" Überlegungen; vom "extensiven body of evidence" ist die Rede. Das war ein Filmtitel des deutsch-amerikanischen Filmregisseurs Uli Edel von 1993 und ein totaler Flop: Eine Rebecca Carlson (gespielt von Madonna) war angeklagt, ihren alten, reichen Liebhaber durch kardiovaskulär hoch riskante Sexualpraktiken ins Jenseits befördert zu haben. Ihr Anwalt Frank Dulany (Willem Dafoe) hatte eine Affaire mit der Dame.

Es gehe nicht alleine um Ziele ("targets"), sondern um Intensität als Zweck der Therapie mittels eines rigorosen Prozesses, wird behauptet ["Conclusion - These recommendations arose from careful consideration of an extensive body of higher quality evidence derived from RCTs and systematic reviews and meta-analyses of RCTs. Rather than LDL–C or non-HDL–C targets, this guideline used the intensity of statin therapy as the goal of treatment. Through a rigorous process, 4 groups of individuals were identified for whom an extensive body of RCT evidence demonstrated a reduction in ASCVD events with a good margin of safety from moderate- or high-intensity statin therapy: …"].

Die Autoren formulieren sich in "Circulation", der Zeitschrift der "American Heart Association" (AHA) geradezu in einen Rausch: Indem sie abschließend pathetisch konkludieren: "We realize that these guidelines represent a change from previous guidelines. But clinicians have become accustomed to change when that change is consistent with the current evidence. Continued accumulation of high-quality trial data will inform future cholesterol treatment guidelines."

In bester US-Präsident Barack Obama Manier formulieren sie zwar nicht "Yes, we can", aber immerhin "Change" und verweisen auf die imaginäre, aber noch nicht publizierte Akkumulation von Studiendaten für z u k ü n f t i g e Behandlungs-Leitlinien. Also Schluss mit individualisiertem "treat to target" oder "the lower, the better", nicht nur für die pathophysiologisch adaptierten Zielwerte, sondern auch für die Nutzen/Risiko Abschätzung der Medikation?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Vakuum
am Mittwoch, 13. November 2013, 19:00

Hieran erkennt man schon den Stand unserer heutigen "evidenzbasierten" Medizin...

...wenn im Jahre 2012 2,6 Milliarden US-Dollar für ein Medikament wie Ezetimib ausgegeben wird, welches noch in keiner einzigen großen Studie harte Endpunkte verändert hat.
Vakuum
am Mittwoch, 13. November 2013, 18:57

Ein weiterer Schritt in die falsche Richtung

Gesättigte Fette erhöhen nicht die Sterblichkeit. Salz meiden kann hingegen sogar die Sterblichkeit erhöhen. Transfette sind nur ein Problem, wenn man Öle mit vielen mehrfach ungesättigten Fettsäure isst, welche an sich die Sterblichkeit erhöhen können (also eigentlich von vorneherein gemieden werden sollten). Der Rat zu noch mehr Sport hilft reichlich wenig, wenn die Leute schon nichtmal 1x die Woche gehen, zumal es hier ebenfalls eine U-förmige Verteilung gibt (zuviel Sport vermutlich schädlich). Die Evidenz für Statine in einer weitgehend gesunden Normalpopulation steht ebenfalls auf sehr wackeligen Beinen.

Wer sitzt eigentlich in diesen Gremien? Wie kompetent sind diese Leute, wenn selbst ein normaler Bürger nach 2-3 Wochen pubmed-Recherche auf obige Schlüsse kommt?
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