Medizin

Meniskusschaden: Arthroskopische Operation in Studie oft ohne Vorteil

Freitag, 27. Dezember 2013

Helsinki – Die arthroskopische partielle Meniskektomie, ein Standardverfahren zur operativen Behandlung von degenerativen Meniskusschäden, hat in einer randomi­sierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2013; 369: 2515-2524) die Beschwerden der Patienten nach einem Jahr nicht besser gelindert als eine Schein­operation. Die Studie fügt sich in eine Serie von Negativstudien zur arthroskopischen Meniskus-Chirurgie ein.

An der Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) nahmen an fünf Kliniken in Finnland 146 Patienten im Alter von 35 bis 65 Jahren mit klinischen Hinweisen auf einen degenerativen Riss des medialen Meniskus teil. Sie litten seit mehr als 3 Monaten unter Knieschmerzen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprachen.

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Patienten mit einer Arthrose nach den klinischen Kriterien des American College of Rheumatology oder mit einem radiologischen Befund einer Gelenkspaltverschmälerung (Kellgren–Lawrence Stadium 1 oder höher) waren von der Studie ebenso ausge­schlossen wie Patienten mit einem traumatischen Meniskusriss.

Bei allen Patienten wurde präoperativ eine Kernspintomographie zur Diagnose des Meniskusrisses durchgeführt, doch entscheidend für die Teilnahme war der Befund einer diagnostischen Arthroskopie. Erst wenn der Chirurg die Verdachtsdiagnose bestätigt sah, wurde von einer Krankenschwester der Umschlag mit dem Los geöffnet, das den Patienten auf eine partielle Meniskektomie oder eine Scheinoperation randomisierte.

Damit die Patienten, die nur eine Spinalanästhesie erhalten hatten, also bei Bewusstsein waren, die Zuordnung nicht erraten konnten, benutzte der Chirurg bei der Schein­operation ebenfalls einen „Shaver“ (mit dem normalerweise das schadhafte Meniskus­gewebe entfernt wird) und erzeugte – allerdings ohne scharfe Klingen – die typischen Operationsgeräusche und ein Druckgefühl, indem er das Gerät von außen an der Kniescheibe ansetzte.

Primäre Endpunkte der Studie waren der Lysholm-Score und das Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET) sowie die Angaben der Patienten zu Knieschmerzen nach einem vorgegebenen Übungsprogramm. In allen drei Endpunkten berichteten die Patienten nach 12 Monaten über Verbesserungen, wobei es allerdings keinerlei Unterschiede zwischen der echten partiellen Meniskektomie und der Scheinoperation gab, wie das Team um Teppo Järvinen, Universitätsklinik Helsinki berichtete.

Der Lysholm-Score hatte sich um 21,7 (nach echter) und 23,3 Punkte (nach der Scheinoperation) verbessert. Im WOMET gewannen die Patienten 24,6 beziehungsweise 27,1 Punkte (beide Scores reichen von 0 bis 100 Punkte). Der Knieschmerz besserte sich um 3,1 und 3,3 Punkte (der Score reichte hier von 0 bis 10 Punkte). Die Unter­schiede zwischen den Gruppen waren bei allen drei Scores nicht signifikant.

Die Studie ist die zweite randomisierte Studie, die einen arthroskopischen Eingriff am Knie mit einer Scheinoperation verglich. Die erste Studie war vor mehr als einem Jahrzehnt in Texas an Patienten mit degenerativer Kniegelenkarthrose durchgeführt worden. Ein endoskopisches Débridement hatte die Beschwerden nicht besser gelindert als eine endoskopische Lavage oder eine Scheinoperation, in der der Chirurg lediglich die Hautinzisionen durchführte (NEJM 2002; 347: 81-8).

Vor fünf Jahren kam dann eine kanadische Studie zu dem Ergebnis, dass eine optimierte Physiotherapie plus Medikamente dem chirurgischen Eingriff bei degenerativer Kniegelenksarthrose gleichwertig ist (NEJM 2008; 359:1097-1107).

Die beiden Negativstudien haben in den USA zu einem Rückgang dieses Eingriffs geführt, der zeitweise bei 650.000 Patienten pro Jahr durchgeführt worden war. Heute ist in den USA die arthroskopische partielle Meniskektomie mit 700.000 Eingriffen pro Jahr der häufigste orthopädische Eingriff am Kniegelenk (mit einem jährlichen Umsatz von 4 Milliarden US-Dollar). Auch in Deutschland ist die arthroskopische partielle Meniskek­tomie derzeit eine häufig durchgeführte Standardoperation bei Meniskusschäden.

Eine randomisierte Negativstudie in einer führenden Fachzeitschrift dürfte nicht ohne Wirkung bleiben, auch wenn die betroffenen Anbieter erfahrungsgemäß die Grenzen der Studie herausstellen dürften. Streng genommen gelten die Ergebnisse nur für Patienten mit nicht-traumatischen Beschädigungen des medialen Meniskus (auch Patienten mit dauerhaft blockiertem Knie waren ausgeschlossen).

Unter den Teilnehmern der Studie waren jedoch einige, bei denen ein plötzlicher Beginn auf eine traumatische Ursache hinwies. In dieser Untergruppe erzielte die Operation laut Järvinen ebenfalls keine Vorteile. Die Ergebnisse waren hier aufgrund einer geringeren Fallzahl jedoch nicht aussagekräftig.

Bei jüngeren Patienten mit einem klar erkennbaren traumatischen Meniskusriss, etwa nach Sportverletzungen, dürfte die arthroskopische partielle Meniskektomie weiter ein Standardeingriff bleiben. Älteren Patienten mit degenerativen Schäden dürfte dagegen künftig eher zu einem konservativen Vorgehen geraten werden, das jüngst in einer anderen Vergleichsstudie gleich gute Ergebnisse erzielte wie eine Knieoperation (NEJM 2013; 368: 1675-84). © rme/aerzteblatt.de

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guntrapp
am Samstag, 28. Dezember 2013, 17:55

So ist es mit den meniski !!

Entspricht genau meiner Erfahrung aus 17 Jahren als niedergelassener Allgemeinarzt. Ich rate seit Jahren bei Meniskusproblemen erst mal abzuwarten.Ausnahme: eingeklemmter Korbhenkelriß. Ich wünsche diesem Artikel weite Verbreitung.
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