Medizin

Typ 2-Diabetes: Therapie kann kognitive Verluste nicht stoppen

Dienstag, 4. Februar 2014

Winston-Salem – Mit zunehmender Dauer des Typ 2-Diabetes sinken die Chancen, die Folgeschäden der Stoffwechselstörung noch aufzuhalten. Dies gilt auch für die Auswir­kungen von hohen Blutdruck- und Lipidwerten auf die kognitiven Leistungen der Patienten, wie eine Auswertung der ACCORD-MIND-Studie in JAMA Internal Medicine (2014; doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13656) zeigt.

Mit mehr als 10.000 Teilnehmern gehörte die ACCORD-Studie („Action to Control Cardio­vascular Risk in Diabetes“) zu den ambitioniertesten mit öffentlichen Geldern finanzierten klinischen Studien der letzten Jahrzehnte zur Behandlung des Typ 2-Diabetes. Ihr vor­zeitiger Abbruch im Februar 2008 hat die Zuversicht vieler Diabetologen erschüttert, die Patienten durch die intensive Korrektur von Hyperglykämie, Hypertonie und Dyslipidämie vor den bekannten kardiovaskulären Folgen der Erkrankung zu schützen.

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Die aggressive Senkung des Langzeitblutzuckers HbA1c auf unter 6,5 Prozentpunkte hat wegen der damit verbundenen Risiken von Hypoglykämien und möglicherweise auch anderen Auswirkungen einer Polypharmakotherapie die Sterblichkeit der Patienten erhöht, ohne die Zahl der schweren kardiovaskulären Nebenwirkungen zu senken (NEJM 2008; 358:2545-­59). Spätere Publikationen zeigten, dass auch eine aggressive Therapie der arteriellen Hypertonie (NEJM 2010; 362: 1575-1585) oder der Triglyzeridwerte (NEJM 2010; 362: 1563-74) ohne Vorteile bleibt.

Jetzt muss eine weitere Unterstudie des ACCORD-Projekts ihr Scheitern bekanntgeben. Die ACCORD-MIND-Studie hatte bei knapp 3.000 Patienten die kognitive Entwicklung der Teilnehmer verfolgt. Dies erschien sinnvoll, da Typ 2-Diabetiker ein erhöhtes Demenz­risiko haben. (Etwa 2 Prozent aller „Alzheimer-Erkrankungen“ sollen eine Diabetes­spätfolge sein). Dieses wird allerdings weniger auf die erhöhten Blutzuckerwerte als auf die bei vielen Patienten im Rahmen des metabolischen Syndroms ebenfalls erhöhten Blutdruck- und Lipidwerte zurückgeführt.

Eine frühere Studie hatte schon gezeigt, dass die aggressive Blutzuckersenkung die kognitiven Spätschäden der Erkrankung nicht verhindern kann (Lancet Neurology 2011; 10: 969-977). Jetzt berichten Jeff Williamson von der Wake Forest School of Medicine in Winston-Salem in North Carolina und Mitarbeiter, dass auch die angestrebte Normali­sierung von Blutdruck und Triglyzeriden keine positiven Auswirkungen hatten.

Der primäre Endpunkt der Studie war der Abfall im Digit Symbol Substitution Test (DSST), bei dem die Probanden unter Zeitdruck einzelnen Ziffern bestimmte Symbole zuordnen müssen. Hier konnte weder eine antihypertensive Therapie (mit einem systolischen Blutdruckziel von unter 120 mm Hg) noch die zusätzliche Gabe von Fenofibrat (zu einer fakultativen Statintherapie mit dem LDL-Cholesterinziel von 100 mg/dl) den allmählichen Leistungsverfall bei den im Durchschnitt 63 Jahre alten Typ 2-Diabetikern aufhalten.

Beim sekundären Endpunkt Hirnvolumen in der Kernspintomographie führte das Streben nach den beiden Therapiezielen (Blutdruck und Lipide) sogar zu einer signifikanten Verschlechterung. Zu viele Medikamente scheinen das Hirn eher schrumpfen zu lassen.

Die Aussagekraft der Studie leidet allerdings unter ihrem frühen Abbruch. Die Nachbeobachtungszeit betrug nur 40 Monate. Eine weitere Auswertung ist allerdings geplant. Ob sie die Spätwirkung einer weniger als 4 Jahre dauernden intensivierten Therapie aufzeigen wird, bleibt abzuwarten. Williamson weist außerdem darauf hin, dass an der Studie nur Patienten mit einem langjährigen Typ 2-Diabetes (durchschnittliche Krankheitsdauer 10 Jahre) teilgenommen hatten, die ihren Blutzucker (HbA1c-Ausgangswert 8,3 Prozent) und vermutlich auch Blutdruck und Lipide lange Zeit vernachlässigt hatten.

Bei einem früheren Beginn könnte deshalb die Intervention eine bessere Wirkung erzielen, meint Williamson. Dies müsste allerdings streng genommen erst noch durch eine randomisierte Studie belegt werden.

© rme/aerzteblatt.de

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