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Gesundheitsweise fordern mehr Anreize für die Versorgung in ländlichen Regionen

Montag, 23. Juni 2014

Berlin – Vor fast 15 Jahren, Ende 2000, sorgte der damalige Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) mit einem Gutachten zu Über-, Unter- und Fehlversorgung im bundesdeutschen Gesundheitswesen für Furore. Der amtierende SVR, der heute sein jüngstes Gutachten vorgelegt hat, verweist auf dieses Vorgängerwerk. Zum einen wohl, weil seine Vorschläge unter der Überschrift „Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche“ für ähnlich heftige Diskussionen sorgen könnten. Zum anderen, um zu verdeutlichten, wie sich die Zeiten geändert haben. Damals ging es bei der Analyse von Unterversorgung nur um einzelne Erkrankungen. „Eine regionale Unterversorgung erschien im deutschen Gesundheitssystem noch kaum vorstellbar“, schreibt der Rat.

Das sei mittlerweile anders, erklärte der SVR-Vorsitzende Ferdinand Gerlach vor Journalisten: „Unsere Analysen zeigen, dass die bisherigen Maßnahmen bei weitem nicht ausreichend sind, um einer sich abzeichnenden Unterversorgung in strukturschwachen, ländlichen Regionen entgegenzuwirken.“ Deshalb empfehlen die Gutachter, „deutlich stärkere Anreize für eine Tätigkeit in ländlichen Regionen zu setzen und entschlossene Maßnahmen zum Abbau von Überversorgung in Ballungsgebieten zu ergreifen.“

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Landarztzuschlag und Pflicht zum Aufkauf von Praxen in Ballungsgebieten
Zu den aufgeführten Einzelmaßnahmen zählt ein sogenannter Landarztzuschlag: Ärztinnen und Ärzte, die in einem Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von unter 90 Prozent (Hausärzte) beziehungsweise von unter 75 Prozent (grundversorgende Fachärzte) praktizieren, sollen auf alle Grundleistungen der Regelversorgung einen Zuschlag von 50 Prozent bekommen. Optional könne man dies auch für Selektivverträge vorsehen. Im Gegenzug wird empfohlen, für alle Planungsbereiche mit einem Versor­gungs­grad von mehr als 200 Prozent den Aufkauf frei werdender Arztsitze durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gesetzlich vorzuschreiben.

Eine Ausnahme soll es nur für Psychotherapeuten geben. Der Zuschlag sollte für zehn Jahre garantiert werden, findet der Rat. Finanzieren sollen ihn Ärzte aller Fachgruppen, die nicht in unterversorgten Gebieten tätig sind. Über einen Ausgleichsmechanismus zur Verhinderung der Überforderung einzelner KVen müsse man nachdenken, heißt es im Gutachten.

KBV kritisiert pauschale Pflicht zum Praxisaufkauf
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat sich kritisch zum Vorschlag geäußert, Praxen bei bestimmten Versorgungsgraden aufkaufen zu müssen. Dies werde der Realität nicht gerecht, sagte KBV-Vorstand Regina Feldmann: „Neben dem Versor­gungsgrad muss die lokale Versorgungssituation berücksichtigt werden.“ Bei einer sehr dichten Versorgung hätten KVen und Krankenkassen häufig einen Sonderbedarf festgestellt. „Das heißt: Die zusätzlichen Arztstellen werden auch gebraucht.“

Zur Begründung der Aufkauf- und anderer Vorschläge verweist der SVR darauf, dass alle bisherigen Maßnahmen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung die „zuneh­mende Fehlverteilung der Kapazitäten“ zwischen Stadt und Land nicht hätten aufhalten können. „90 Prozent aller Facharztabschlüsse erfolgen aktuell im spezialisierten Bereich, nur noch knapp zehn Prozent im Bereich Innere und Allgemeinmedizin“, schreiben die Experten. Schätzungen zufolge müssten aber doppelt so viele Fachärzte für Allgemein­medizin weitergebildet werden wie derzeit.

Vorteile der Universitäten bei Stärkung der Allgemeinmedizin
Um dieses Ungleichgewicht zu verringern, setzen sich die Gesundheitswesen weiterhin für eine „curriculäre Stärkung der Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr“ ein. Medizi­nische Fakultäten, die das Fach Allgemeinmedizin nachhaltig förderten, zum Beispiel durch freiwillige „Landarzt-Tracks“, sollten im Rahmen der Hochschulfinanzierung nachhaltig belohnt werden.

Geprüft werden solle zudem, ob ein sechswöchiges Praktikum zur Berufsfelderkundung in Einrichtungen des Gesundheitswesens vor dem Studium eine gewünschte Steuerungswirkung entfalte. Um einen nahtlosen Übergang zwischen Studium und Weiterbildung für angehende Hausärzte zu garantieren, schlägt der Rat weiterhin „universitär angebundene Kompetenzzentren zur Weiterbildung Allgemeinmedizin“ vor. Zur Finanzierung der genannten Aufgaben spricht er sich für eine „Förderstiftung medizinische Aus- und Weiterbildung“ aus, wie sie zuletzt auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung angeregt hatte.

Auch im stationären Bereich bemängelt der Rat ein Ungleichgewicht zwischen Über­kapazitäten in Ballungsräumen und den Herausforderungen von bedarfsnot­wendigen Krankenhäusern in dünn besiedelten Regionen, die um ihre Existenz kämpfen. Hier bescheinigt der Rat Union und SPD aber, im Koalitionsvertrag schon richtige Ansätze vorgesehen zu haben. Genannt werden Sicherstellungszuschläge für bedarfsnotwendige Häuser sowie Ansätze zur Qualitätsentwicklung. Deswegen konzentrieren sich die Wissenschaftler in diesem Bereich auf Empfehlungen, wie eine sektorenübergreifende Planung und Umsetzung der Versorgung zu gewährleisten seien.

Lösungsidee fürs Land: Lokale Gesundheitszentren
Um die knappen Ressourcen im ländlichen Raum optimal zu nutzen, empfehlen sie als Modell einer integrierten Versorgung sogenannte Lokale Gesundheitszentren. „Wir sprechen uns keineswegs gegen Einzelpraxen aus“, beteuerte Gerlach. „Die Primär­versorgerpraxis der Zukunft ist aus unserer Sicht aber ehe eine Teampraxis.“ Nur im Team könne man den Vorstellungen des Nachwuchses wie den Herausforderungen durch immer mehr ältere Patienten gerecht werden.

Lokale Gesundheitszentren sollten idealerweise spezielle Angebote für ältere und chronische Kranke vorhalten und mit Hilfe von Bürgerbussen oder Hol- und Bringdiensten gut erreichbar sein. „Flankiert durch Kinderbetreuungsangebote und gezielte Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf kann ein Lokales Gesundheitszentrum die Attraktivität einer Tätigkeit im ländlichen Raum für Ärzte, Pflegekräfte und weiteres medizinische Fachpersonal deutlich erhöhen“, heißt es im Gutachten.

Seine Autoren gehen noch weiter: Sind in einer unterversorgten Region die Probleme nicht in den Griff zu bekommen, soll zur Not der Sicherstellungsauftrag der KVen für die ambulante Versorgung auf das Land übergehen, das dann gemeinsam mit der stationären Planung eine sektorübergreifende öffentliche Ausschreibung der Versorgung vorsehen könnte. „Die Situation in den ländlichen Gegenden wird sich langsam zuspitzen“, warnte Gerlach. „Alle Maßnahmen brauchen Zeit. Je früher wir gegensteuern, desto besser. Abwarten ist keine Option.“

„Die Kassenärztlichen Vereinigungen nutzen ihre Möglichkeiten zur Förderung“
Die KBV hat in ihrer ersten Stellungnahme zum Gutachten darauf verwiesen, dass eine verbesserte Planung und neue Ideen keine neuen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten schafften. In das Gutachten seien Daten vom vergangenen September eingeflossen. „Seither hat sich viel getan“, betonte KBV-Vorstand Regina Feldmann. So hätten Landesausschüsse weitere Planungsbereiche als förderungs­würdig eingestuft, Sicherstellungsfonds seien gegründet, Stellen neu besetzt worden. „Die Kassenärztlichen Vereinigungen nutzen ihre Möglichkeiten zur Förderung“, betonte Feldmann. Beispielhaft verwies sie auf finanzielle Zuschläge, den Betrieb von KV-Eigen­einrichtungen und das Angebot mobiler Versorgungsdienste.

Der SVR führt alle Angebote auf, die er bei den KVen erfragt hat. Zahlenmäßig spielten Sicherstellungszuschläge, Investitionskostenzuschüsse und Umsatzgarantien jedoch nur eine geringe Rolle, und Eigeneinrichtungen der KVen seien selten, heißt es im Gutachten. Zur speziellen Förderung der Allgemeinmedizin hätten aber alle KVen Maßnahmen ergriffen.

Das Gutachten der sieben Gesundheitsweisen enthält über Vorschläge für die bedarfsgerechte Versorgung in ländlichen Regionen hinaus noch Anregungen für die Bereiche Arzneimittel, Medizinprodukte und Rehabilitationsleistungen. © Rie/aerzteblatt.de

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