Politik

„Der Landarztzuschlag ist kein Anlass für Verarmungsängste“

Mittwoch, 2. Juli 2014

Berlin – Das jüngste Gutachten des Sachverständigenrats (SVR) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen enthält eine Fülle von Reformvorschlägen für eine bedarfsgerechtere Versorgung, vor allem in ländlichen Regionen. „Wir sehen große Probleme bei der hausärztlichen Versorgung, der pflegerischen Langzeitversorgung und auch beim Überleben von bedarfsnotwendigen kleinen Landkrankenhäusern“, sagt der SVR-Vorsitzende Ferdinand Gerlach. Um sie zu beheben, müssen nach Ansicht des Allgemeinmedizainers und seiner sechs Kolleginnen und Kollegen im Rat weit­reichendere Änderungen als bisher umgesetzt werden.

5 Fragen an Ferdinand Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrats

DÄ: Herr Professor Gerlach: Landarztzuschlag, Zwangsaufkauf von Praxen, Übergang des Sicherstellungsauftrags für die ambulante Versorgung bei großen Unterver­sorgungsproblemen von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf das Bundesland ­– warum hält der Sachverständigenrat derart weitreichende Reformvorschläge für notwendig?
Gerlach: Der Rat hat auf der Basis umfangreicher Analysen den Eindruck, dass kleine kosmetische Korrekturen nicht mehr ausreichen. Alle bisherigen Maßnahmen waren offensichtlich nicht in der Lage, die heutige Entwicklung aufzuhalten. So findet zum Beispiel nur noch jeder zweite Hausarzt, der aus Altersgründen seine Praxis aufgibt, einen Nachfolger. Im Grunde müssten aber im Hinblick auf die zukünftige Arbeitskapazität zwei ausscheidende Hausärzte durch drei Nachfolger ersetzt werden. Im Bereich der Langzeitpflege sieht es noch schlechter aus.

Wenn wir etwas ändern wollen, brauchen wir markante Maßnahmen. Wenn wir zum Beispiel vorschlagen, dass Landärzte in unterversorgten Regionen einen Zuschlag von 50 Prozent bekommen, dann doch nicht in erster Linie, damit sie mehr Geld zum Leben haben. Sie verdienen oft ohnehin schon gut, weil sie auch deutlich mehr Patienten versorgen als die Kollegen in der Stadt. Mit einem Landarztzuschlag sollen Umstruk­turierungen in der Region finanziert werden, also attraktive Honorare für die jungen Kollegen, die vielleicht für zwei, drei Tage aufs Land in die Praxis kommen, oder Fahrzeuge für Versorgungsassistentinnen, die Routinehausbesuche machen. Man braucht auch Geld, um Hol- und Bringdienste für Patienten auf dem Land zu organisieren, Liaison-Sprechstunden von Fachärzten zu finanzieren oder sich mit Pflegediensten zu vernetzen.

Landarztzuschlag: 96 Prozent der Ärzte zahlen für vier Prozent
Wir haben ermittelt, dass für unseren Vorschlag derzeit 106 von 883 hausärztlichen Planungsbereichen in Frage kämen, also rund zwölf Prozent aller Planungsbereiche. In diesen 106 Planungsbereichen arbeiten weniger als zehn Prozent aller Ärztinnen und Ärzte. Wenn man weiter davon ausgeht, dass nur 40 Prozent aller Ärzte hausärztlich tätig sind, kämen letztlich nur vier Prozent aller niedergelassenen Ärzte in den Genuss eines Landarztzuschlags. Vier Prozent würden von 96 Prozent unterstützt. Der Land­arztzuschlag ist also kein Anlass für Verarmungsängste.

Darüber hinaus plädiert der Rat auch dafür, Krankenhäuser in Ballungsräumen abzu­bauen und gezielt Häuser in ländlichen Räumen umzustrukturieren. Wir wollen, dass die kleinen Häuser eine gute Grundversorgung leisten können. Sie sollen nicht aus wirtschaftlicher Not ihre Leistungen in spezialisierte Bereiche hinein ausweiten, die nicht sinnvoll sind. Dafür benötigen sie ebenfalls Geld. Heute ist ein Sicherstellungszuschlag für sie kaum zu bekommen. Das muss zukünftig einfacher werden. Im Münsterland bezahlt eine Klinik einem Assistenzarzt beispielsweise einen Dienstwagen, damit er aus Münster pendelt. Solche Zusatzkosten zur Fachkräftegewinnung müssen die kleinen Krankenhäuser ebenfalls refinanzieren können.

DÄ: Sie schlagen auch vor, einen Zwangsaufkauf von Praxen durch die KVen vorzuschreiben, wenn der Versorgungsgrad über 200 Prozent liegt. Ist das wirklich sinnvoll, auch angesichts der Schwächen der heutigen Bedarfsplanung?
Gerlach: Im Koalitionsvertrag ist sogar die Rede davon, dass eine Aufkaufpflicht schon bei einer normalen Überversorgung, also ab 110 Prozent, als Soll-Vorschrift greifen soll. Der Rat setzt mit seiner zusätzlichen Muss-Regelung erst bei 200 Prozent an. Wir schlagen das im Übrigen auch deshalb vor, weil die bisherige Kann-Regelung nichts gebracht hat. Bislang ist bundesweit genau eine einzige Arztpraxis aufgekauft worden.

Man kann natürlich diskutieren, ob trotzdem im Einzelfall eine Zulassung bei Sonder­bedarf sinnvoll sein kann, beispielsweise weil es sonst keinen Rheumatologen gibt oder Ähnliches. Aber man sollte nicht immer neue Ausnahmeregelungen vorsehen, die letztlich zu noch mehr Überversorgung in Ballungsräumen führen. Selbstverständlich können vor Ort aber  Mitversorgereffekte berücksichtigt werden.

Zwangsaufkauf von Praxen beträfe knapp zwei Prozent der Niedergelassenen
Unser Aufkaufvorschlag würde aktuell genau 1.739 niedergelassene Ärztinnen und Ärzte betreffen, die irgendwann ihre Praxis aufgeben. Das sind lediglich 1,6 Prozent aller Niedergelassenen, und das ist kein Grund für eine große Angst vor Enteignung. Und die Betreffenden würden ja auch voll entschädigt. Nichts zu unternehmen, weil es übertriebene Ängste gibt oder irgendwo einen Sonderfall, ist keine gute Strategie angesichts der drängenden Versorgungsprobleme. Wir müssen auch das Problem der Überversorgung in Ballungsgebieten anpacken, und dazu ist bisher keiner bereit gewesen.

DÄ: Wenn über Reformen im Gesundheitswesen diskutiert wird, heißt es oft: Man darf nicht die Frösche fragen, wenn man den Teich trocken legen will. Auch die Reformvorschläge des Rats müssten die heutigen Akteure im Gesundheitswesen umsetzen. Trauen Sie es ihnen zu?
Gerlach: Ja, da ist der Rat begründet optimistisch. Wir haben mehr als 400 Modellprojekte analysiert, darunter etliche aus Deutschland. Die größte Innovationskraft finden wir in unterversorgten Regionen. Angesichts der infrastrukturellen Bedrohung rücken Gemeinden, der Landkreis, das Krankenhaus, die niedergelassenen Ärzte zusammen und überlegen sich konkret, was sie für die gesundheitliche Versorgung tun können. Wir waren sehr überrascht, wie viel Wille zur Veränderung und zum Überschreiten von traditionellen Sektorengrenzen in diesen Regionen vorhanden ist. Auch deshalb sind wir optimistisch.
 

Gutachten des Sachverständigenrats: „Markante Maßnahmen“ fürs Land

Welche Versorgungsperspektiven haben Menschen in ländlichen Regionen? Keine guten, wenn ärztlicher Einsatz dort nicht massiv und vielfältiger als bisher gefördert wird. Zu diesem Schluss kommt der Rat in seiner jüngsten Analyse.

Wir haben ja auch alle 17 Kassenärztlichen Vereinigungen ausführlich befragt. Ihre Anstrengungen zur Lösung der Versorgungsprobleme im ambulanten Bereich sind beachtlich, reichen aber nicht aus. Das, was gemacht wird, wird nicht intensiv und nicht umfassend genug gemacht. Das soll gar keine Pauschalkritik sein. Unsere Analysen zeigen jedoch, dass ein umfassendes Bündel an Maßnahmen notwendig ist. Für die Zukunft wäre es auf jeden Fall gut, wenn sich die KVen auf ihre wichtigste Legitimation besinnen würden, und das ist nicht die Honorarverteilung, sondern die Sicherstellung der Versorgung.

Zehn Prozent Generalisten sind zu wenig
DÄ: Die Anstrengungen der KVen reichen nicht aus, sagen Sie. Das gilt besonders für die hausärztliche Versorgung. Der Rat spricht sich deshalb dafür aus, die Aus- und Weiterbildung in der Allgemeinmedizin sehr viel konsequenter zu fördern als heute. Warum?
Gerlach: Eines unserer Hauptprobleme kann man aus einer Statistik der Bundesärztekammer ablesen, einer Tabelle mit den jährlichen Anerkennungen von Facharztbezeichnungen. Es gibt inzwischen 82 verschiedene, und nur zwei davon kennzeichnen hausärztliche Generalisten. Von den Facharztanerkennungen im Jahr 2013 entfielen nur noch knapp zehn Prozent auf die Allgemeinmedizin. Mit ist kein einziges Gesundheitssystem der Welt bekannt, das mit einem Verhältnis von zehn Prozent Generalisten und 90 Prozent Spezialisten sinnvoll funktioniert – und dauerhaft bezahlbar wäre.

Zur Stärkung der Allgemeinmedizin und später der hausärztlichen Versorgung sind aus Sicht des Rats drei Maßnahmenbündel besonders wichtig: Erstens die Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium, in erster Linie im Praktischen Jahr (PJ), zweitens eine ausreichende Anzahl von vollfinanzierten Förderstellen für die Weiterbildung Allgemeinmedizin und drittens deutlich mehr Attraktivität und Qualität der Weiterbildung.

Flugschein oder Pferdestall – die Kliniken umwerben PJler intensiv
Wir müssen jetzt nicht über den Vorschlag des Rats diskutieren, ein PJ-Quartal Allgemeinmedizin vorzusehen. Aber wir benötigen auf jeden Fall eine dauerhafte Finanzierung für Lehrpraxen und für die PJler. Die Krankenhäuser zahlen den PJlern inzwischen fast alle eine Entschädigung zwischen 300 und 400 Euro. Und sie umwerben sie mit den verrücktesten Angeboten, wie mir Studierende berichten: etwa der Möglichkeit, einen Flugschein zu machen oder das Pferd unentgeltlich in der Nähe der Klinik unterzubringen. Es gibt einen enormen Wettbewerb um den ärztlichen Nachwuchs, und da können die hausärztlichen Praxen ohne externe Finanzierung ihrer Stellen nicht mithalten.

Was die Anzahl der Weiterbildungsstellen in der Allgemeinmedizin anbelangt, wird schon das geltende Gesetz nicht umgesetzt. Mindestens 5.000 Vollzeitstellen wie vorgegeben existieren gar nicht, und zudem regelt das jede KV anders. Wir können es uns aber nicht leisten, den allgemeinmedizinischen Nachwuchs auch noch zu demotivieren, den wir dringend benötigen. Und das tun wir, wenn die in der Klinik selbstverständliche Stellenfinanzierung in der Praxis unsicher ist und der Nachwuchs bei den fachbedingt erforderlichen Stellenwechseln mit Urlaubssperren, Probezeiten, erneuten Befreiungen von der Versicherungspflicht in der Deutschen Rentenversicherung und fehlenden Anschlussfördermitteln konfrontiert wird.

Praxisbezogene Seminare, um dem Nachwuchs Angst vor der Niederlassung zu nehmen
Ganz wichtig sind auch die Attraktivität und Qualität der Weiterbildung. Wir benötigen hier die Koordinierungsstellen Allgemeinmedizin, die dafür sorgen, dass der Nachwuchs ohne Hürden durch Praxen und Kliniken rotiert. Das läuft schon gut. Und wir benötigen zusätzlich unbedingt auch universitär angebundene Kompetenzzentren Weiterbildung Allgemeinmedizin, damit wir den Nachwuchs durch praxisbezogene Seminare zu Themen wie Umgang mit schwierigen Patienten, Praxismanagement oder auch Hauterkrankungen begleiten können.

Am Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt haben wir gelernt, was unglaublich wichtig ist für den Nachwuchs: Entängstigung! Viele der jungen angehenden Allgemein­medizi­nerinnen haben Angst davor, sich allein in einer Praxis mit einem so großen Fachgebiet auseinanderzusetzen. Sie finden die medizinischen Herausforderungen unüberschaubar, aber auch die Niederlassungsfinanzierung, die mögliche Vereinbarung der Praxistätig­keit  mit Kindern und vieles mehr. Wir können den Nachwuchs durch ein Mentoring von erfahrenen Hausärzten begleiten. Aber bislang gibt es solche Kompetenzzentren Weiterbildung nur in Hessen und Baden-Württemberg, weil sie anderswo keiner finanziert. Und auch unsere Programme sind befristet.

DÄ: Was würde eine dauerhafte Finanzierung von Aus- und Weiterbildung kosten?
Gerlach: Wir benötigen in der Ausbildung ungefähr 25 Millionen Euro pro Jahr für die PJler und 25 Millionen Euro für die sie betreuenden Praxen, zusammen also 50 Millionen Euro. Für 10.000 Weiterbildungsstellen Allgemeinmedizin und die entsprechenden Fördermittel würde man in etwa 200 bis 250 Millionen Euro benötigen, wobei derzeit ja schon rund 100 Millionen Euro finanziert werden. Zusammen mit rund 25 Millionen Euro für die Arbeit der Kompetenzzentren käme man auf insgesamt 300 Millionen Euro pro Jahr, also 200 Millionen mehr als heute finanziert werden.  

An einer Stiftung sollte sich auch der Hausärzteverband beteiligen
Wir empfehlen daher, eine bewusst breit aufgestellte Stiftung Aus- und Weiterbildung zu gründen, die aus Steuermitteln und vor allem aus Mitteln der Krankenversicherungen finanziert werden könnte. Wie bereits bei der gesetzlich geregelten Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin sollte die gesetzliche Krankenversicherung 90 Prozent der Stiftungsmittel aufbringen und die private Krankenversicherung zehn Prozent.  Aber auch Selektivvertragspartner wie der Deutsche Hausärzteverband sollten sich an der Stiftung beteiligen. © Rie/aerzteblatt.de

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