Politik

Gutachten zur Mengenentwicklung im Krankenhaus lässt viele Fragen offen

Donnerstag, 10. Juli 2014

Berlin – Vor zwei Jahren hatte die schwarz-gelbe Regierung die Deutsche Krankenhaus­gesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband angewiesen, ein Gutachten in Auftrag zu geben, das Erklärungen für den Anstieg der Fallzahlen in deutschen Krankenhäusern liefert. Zwischen 2007 und 2012 waren diese von 17,2 auf 18,6 Millionen Fälle ange­stiegen. Das mit Spannung erwartete Gutachten liegt jetzt vor. Klare Begründungen liefert es jedoch nicht.

„Die in den Jahren von 2007 bis 2012 beobachtete Fallzahlentwicklung könnte durch eine Vielzahl von Einflüssen verursacht sein, die sich auf Veränderungen der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen sowie auf Veränderungen des Angebotes von Gesund­heitsleistungen zurückführen lassen“, lautet das Fazit des Autorenteams um Jonas Schreyögg vom Hamburg Center for Health Economics und Reinhard Busse von der Technischen Universität Berlin. Die Erhöhung der stationären Fallzahlen sei auf ein komplexes Geflecht nachfrage- und angebotsseitiger Ursachen zurückzuführen. Der jeweilige Einfluss von Angebot und Nachfrage sei daher nicht „mit einer einfachen Prozentzahl“ zu quantifizieren.

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Ob der Fallzahlanstieg medizinisch indiziert ist, bleibt offen
Einen kausalen Zusammenhang haben die Autoren des Gutachtens jedoch zwischen der Veränderung der DRG-Gewichte, also dem Wert einer erbrachten Krankenhausleistung, und der Veränderung der Fallzahlen gefunden: Erhöht sich das DRG-Gewicht um einen Prozent, steigen die Fallzahlen im Krankenhaus durchschnittlich um 0,2 Prozent pro Jahr an. Sinkt das DRG-Gewicht um einen Prozent, nimmt die Zahl der stationären Fälle um 0,2 Prozent ab. „Die bisherigen Analysen erlauben jedoch keine Aussage darüber, ob und für welche Fälle die durch die Veränderung der DRG-Gewichte induzierte Veränderung der Fallzahlen medizinisch indiziert war oder nicht“, resümieren die Autoren.

Dass eine Veränderung der DRG-Gewichte zu einer Veränderung der Fallzahlen führe, sei hingegen „eine normale Marktreaktion, das heißt das Angebot reagiert üblicherweise auf eine Veränderung von Marktpreisen und ist auch in anderen Branchen zu beo­bachten“. Sie sei in ihrem Ausmaß nicht außergewöhnlich hoch. Die Autoren betonen, dass keine Aussage darüber getroffen werden könne, ob die Veränderung der Fallzahlen über das medizinisch notwendige Maß hinausgegangen sei oder nicht.

Fallzahlsteigerungen vor allem bei planbaren Leistungen
Darüber hinaus finden sich in dem Gutachten Hinweise auf unterschiedliche Entwick­lungen bei akuten und bei planbaren Leistungen. So habe sich das Aufnahmeverhalten der Krankenhäuser bei medizinisch eher akuten Leistungen wie einem Herzinfarkt in dem betrachteten Zeitraum nicht verändert, schreiben Schreyögg und Busse. Hier gab es nur geringe Fallzahlsteigerungen.

Bei akuten Gefäßerkrankungen seien die Veränderungen der Fallzahlen hingegen „wahrscheinlich auf Veränderungen im Kodierverhalten und Veränderungen der medizinischen Behandlungspfade“ zurückzuführen. Bei eher planbaren Leistungen wie der Spondylose hätten Veränderungen der DRG-Gewichte zu Veränderungen in den damit verbundenen Fallzahlen geführt. Hier gab es große Fallzahlsteigerungen. Je höher die DRG-Gewichte waren, desto stärker war dabei die Veränderung der Fallzahlen.

Einen Zusammenhang haben die Gutachter zwischen den Fallzahlveränderungen und der mittleren Verweildauer in Krankenhäusern gefunden. Die Wirkungsrichtung sei hier aber unklar, schreiben die Autoren. Entweder hätten die Krankenhäuser durch erfolg­reiches Prozessmanagement die Verweildauer gesenkt und so frei gewordene Kapa­zitäten wieder füllen können. Oder die Häuser hätten ihre Fallzahlen steigern wollen und deshalb Patienten früher entlassen, um so zusätzliche Kapazitäten zu schaffen.  

Mortalität hat großen Einfluss auf die Entwicklung der Fallzahlen
Darüber hinaus haben die Autoren auch Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Fallzahlentwicklung und einem Wandel in der Bevölkerungsstruktur gefunden: „Veränderungen der Mortalität, Morbidität und Bevölkerung führen zu großen Verän­derungen der Fallzahlen der Landkreise. Besonders starke Veränderungen waren aufgrund der Mortalität sichtbar. Wenn die Mortalität um ein Prozent steigt, führt dies durchschnittlich zu einem Fallzahlanstieg um 3,25 Prozent.“

Bei einem Rückgang der Mortalität sei dieser Effekt umgekehrt. „Nachdem im Betrach­tungszeitraum die Mortalität und Morbidität im Bundesdurchschnitt leicht gesunken ist, haben diese beiden Faktoren insgesamt einen leicht fallzahlsenkenden Einfluss“, heißt es in dem Gutachten. Die Verschiebungen in den Bevölkerungszahlen führten hingegen zu einem leichten Anstieg der Fallzahlen.

Die Autoren haben in den Jahren 2007 bis 2012 weitere Auffälligkeiten gefunden, die sie jedoch nicht werten wollen. So hat die Aufnahme der Patienten vor allem an Werktagen und dabei insbesondere am Anfang der typischen Arbeitszeiten zwischen sechs und acht Uhr morgens überdurchschnittlich zugenommen. Die Operationen nahmen insbesondere in den typischen Arbeitszeiten an Werktagen zwischen sieben und 16 Uhr zu.

Für etwa die Hälfte des Fallzahlanstiegs im beobachteten Zeitraum waren Krankheiten des Kreislaufsystems und des Muskel-Skelett-Systems verantwortlich. Zudem ging die Zahl der Fälle mit einer Verweildauer von mehr als sechs Tagen zurück, während die Zahl der Fälle mit einer Verweildauer von unter sechs Tagen angestiegen ist. Bezüglich der regionalen Verteilung des Fallzahlanstiegs zeigten sich schließlich auf der Ebene der Bundesländer keine wesentlichen Auffälligkeiten. Einige Landkreise hingegen wiesen stark überproportionale Veränderungen der Fallzahlen auf. Starkes Wachstum fand dabei „häufig in Clustern von Landkreisen“ statt.

Gutachter: DRG-Vergütung stärker an Diagnosen orientieren
Mehr als einmal weisen die Autoren darauf hin, dass aufgrund einer ungenügenden Datenlage keine konkreteren Aussagen möglich gewesen seien. Über einen Zusammen­hang der Basisfallwerte mit den gestiegenen Fallzahlen oder den Einfluss von Innova­tionen seien deshalb keine Aussagen möglich. Sie kritisieren zudem, dass „im Rahmen des vorliegenden Forschungsauftrages die Variable ‚Trägerschaft‘ nicht freigegeben“, worden sei, so dass sie den Unterschied zwischen verschiedenen Trägern nicht hätten untersuchen können.

Abschließend empfehlen Schreyögg und Busse, sich bei der DRG-Vergütung stärker an den Diagnosen und weniger an den Prozeduren zu orientieren. Denn die „prozeduren­orientierte Vergütung“ führe zu nicht gewollten Anreizen, zum Beispiel bei der Entschei­dung für operative Therapieformen versus konservative Therapieformen. Es gebe Hinweise darauf, dass eine Veränderung der Fallzahlen durch diese prozeduren­orien­tierten Anreize ausgelöst werde. Um die Indikationsstellung abzusichern, wird zudem empfohlen, ein verbindliches interdisziplinäres Zweitmeinungsverfahren für ausgewählte elektive Diagnosen zu implementieren.

Kassen sollen Pauschalförderung von Investitionen erbringen
In dem Gutachten wird zudem angeregt, die bestehenden leistungsorientierten Kompo­nenten des DRG-Systems um Vorhaltekomponenten zu ergänzen. Denn ländliche Kranken­häuser der Grundversorgung müssten zur Gewährleistung einer wohnortnahen Versorgung häufig Kapazitäten vorhalten, die vergleichsweise selten genutzt würden. Und Maximalversorger seien mit der Problematik konfrontiert, dass die Vorhaltung von Kapazitäten in besonders komplexen Leistungsbereichen nur unzureichend über die Pauschalförderung finanziert werde. Der Anteil von Pauschalen an der Gesamtvergütung sollte deshalb deutlich erhöht werden, fordern die Autoren.

„Bezüglich der Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer konnte kein Zusammenhang zur Mengenentwicklung festgestellt werden“, heißt es weiter in dem Gutachten. „Dies könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass die Investitionsmittel bereits seit vielen Jahren eine immer geringere Rolle bei der Finanzierung der Investitionen spielen.“ Die Gutachter empfehlen deshalb, dass die Fördermittel zur Pauschalförderung von Investitionen zukünftig von den Krankenkassen erbracht werden sollten. Um eine einseitige Verhandlungsmacht zu vermeiden, sollte der Gesetzgeber dabei Mindestinvestitionsquoten für jedes Bundesland festschreiben.

Abschließend befinden Schreyögg und Busse, dass auch zehn Jahre nach Einführung des DRG-Systems relativ wenig Evidenz zur Frage der Wirkung der Krankenhaus­vergütung in Deutschland auf zum Beispiel Fallzahlen, Qualität und Wettbewerb“ existiere. Es sei deshalb sehr wichtig, dass Wissenschaftler Zugang zu allen notwendigen Daten erhielten.

Kassen und Krankenhäuser bewerten Gutachten unterschiedlich
Die Auftraggeber des Gutachtens legen dessen Ergebnisse unterschiedlich aus. „Es bestätigt den von den Krankenkassen aufgezeigten Zusammenhang von Preis und Menge“, konstatierte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenver­bandes, Johann-Magnus von Stackelberg. „Krankenhäuser machen vor allem jene Operationen, die sich finanziell lohnen. Steigen die Preise, dann steigen auch die Operationszahlen.“ Die Alterung der Gesellschaft erklärte laut Gutachten hingegen nur wenig. Insgesamt dürfe das Gutachten jedoch nicht überbewertet werden, da es keineswegs die gesamte Themenpalette einer anstehenden Krankenhausreform abdecke.

„Dieses Gutachten belegt, dass Behauptungen, die Krankenhäuser würden aus ökonomischen Gründen medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringen, keinerlei empirische Grundlage haben. Das Gutachten sollte zum Anlass genommen werden, diese Diskussion endgültig zu beenden“, erklärte hingegen DKG-Präsident Alfred Dänzer. Denn es bestätige, dass Morbidität und Mortalität maßgeblich für die Leistungsentwicklung der Kliniken seien und dass der demografische Effekt, weit mehr als bisher von den Krankenkassen angenommen, die Leistungsentwicklung bestimme. 

Der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion im Bundestag, Jens Spahn, betonte, dass „die Frage, ob und für welche Art von Operationen es durch die Fallpauschalen einen finanziellen Anreiz gibt, mehr als nötig zu operieren, in die Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform“ gehöre. „Über die Möglichkeit zur Zweitmeinung und zu gezielten Preisabschlägen sollten wir dann gegensteuern.“ © fos/aerzteblatt.de

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isnydoc
am Freitag, 11. Juli 2014, 11:11

"medizinisch indiziert" oder oder nicht - hartes oder "weiches" Kriterium?

Bekanntlich lässt sich über Indikationen trefflich streiten und es gibt etliche Verfahren, die früher "indiziert" waren inzwischen aber als antiquiert oder sogar als Kunstfehler angesehen werden. Insofern eignet sich der Begriff vortrefflich für eine polemische Auseinandersetzung bei divergierenden Interessen.
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 10. Juli 2014, 21:19

"LEAKS" in der Krankenhaus-Ökonomie?

Wenn die Zahl der stationären Behandlungsfälle von 2007 bis 2012, also in 6 Berechnungsjahren, um 1,4 Millionen von 17,2 auf 18,6 Millionen ansteigt, ist das zunächst kein Grund zur Besorgnis. Die Bevölkerung alterte in dieser Zeit auch um 6 Jahre mit Zunahme von Morbidität, Komorbidität und Multimorbidität bzw. erhöhter Anspruchshaltung und Machbarkeit, medizinisch-technisch-pharmakologischer Performance und Weiterentwicklung innovativer medizinisch-stationärer Interventionen. Pro Jahr ist das ein Anstieg um durchschnittlich 233.333 Behandlungsfälle und entspricht einem außerordentlich moderaten Zuwachs von jährlich 1,36 Prozent von der Ausgangsbasis in Deutschland.

Da es sich aber hier weder um einen SOWI-Leistungskurs, noch um ein Anfängerseminar in Sachen Krankenhaus-Ökonomie handelt, sondern um ein zum Zeitpunkt des ersten Bekanntwerdens noch "unveröffentlichtes Gutachten" des Hamburger Gesundheitsökonomen Jonas Schreyögg und seines Berliner Kollegen Reinhard Busse, wurde zunächst DER SPIEGEL mit der ebenso exklusiven wie tendenziösen Vorveröffentlichung online betraut:
"Spiegel Online" in einem Beitrag am Sonntag
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/kliniken-richten-behandlungsmethoden-laut-studie-nach-profit-aus-a-979485.html

Auch in seiner aktuellen Montags-Print-Ausgabe zitiert DER SPIEGEL genüsslich spekulierend und lädt zu Diskussionen ein:
http://forum.spiegel.de/showthread.php?t=131066&p=16082731#post16082731

Bei der hier im Deutschen Ärzteblatt vorgelegten Berichterstattung wird mehr als deutlich, dass aus den "mageren" Krankenhaus-ökonomischen Kenndaten keinesfalls die Schlussfolgerungen gezogen werden können, wie sie in DER SPIEGEL quasi frei von jeglicher wissenschaftlicher Evidenz behauptet werden: Ob der Fallzahlanstieg medizinisch indiziert ist, bleibt offen. Einen kausalen Zusammenhang haben die Autoren des Gutachtens jedoch zwischen der Veränderung der DRG-Gewichte, also dem Wert einer erbrachten Krankenhausleistung, und der Veränderung der Fallzahlen gefunden: Erhöht sich das DRG-Gewicht um einen Prozent, steigen die Fallzahlen im Krankenhaus durchschnittlich um 0,2 Prozent pro Jahr an. Sinkt das DRG-Gewicht um einen Prozent, nimmt die Zahl der stationären Fälle um 0,2 Prozent ab. „Die bisherigen Analysen erlauben jedoch keine Aussage darüber, ob und für welche Fälle die durch die Veränderung der DRG-Gewichte induzierte Veränderung der Fallzahlen medizinisch indiziert war oder nicht“, resümieren die Autoren.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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