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Prostatakarzinom: Chemische Kastration bei älteren Patienten zweifelhaft

Dienstag, 15. Juli 2014

New Brunswick – Die Androgendeprivation, eine bei älteren Patienten häufig eingesetzte Primärtherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms, ist einer Beobach­tungsstudie in JAMA Internal Medicine (2014; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.3028) zufolge von zweifelhaftem Nutzen. Den bekannten Risiken der chemischen Kastration stand kein Gewinn an Lebenszeit gegenüber.

Aufgrund des langsamen Wachstums des Prostatakarzinoms wird bei älteren Patienten mit lokalisiertem Tumor (T1/2) häufig auf einen Heilungsversuch durch Operation oder Radiotherapie verzichtet. Um die Patienten nicht unbehandelt zu lassen, wird häufig zu einer Androgendeprivation geraten, die heute in der Regel chemisch, also ohne chirur­gische Kastration durchgeführt wird. Dies verhindert allerdings nicht die hormonellen Folgen des Testosteronentzugs.

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Es kommt nicht nur zu Impotenz, sondern auch zu Osteoporose, Typ 2-Diabetes und einem Abbau der Muskelmasse. Die meisten Patienten stimmen diesen Risiken zu, da sie eine Verlängerung der Lebenszeit erwarten. Dieser Vorteil ist allerdings niemals durch eine randomisierte klinische Studie belegt worden, und eine solche Studie steht auch nicht zu erwarten, obwohl die Androgendeprivation in den letzten Jahren vor allem in den USA zur häufigsten Behandlung geworden ist.

Zeitweise entfielen nicht weniger als 23 Prozent aller Ausgaben von Medicare Part B, dem ambulanten Bereich der US-Krankenversicherung für Senioren, auf die beiden eingesetzten Medikamente Leuprolid und Goserelin.

Dabei gibt es Hinweise, dass der Nutzen der Behandlung beschränkt ist. Vor sechs Jahren kam Grace Lu-Yao vom Cancer Institute of New Jersey in New Brunswick im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2008; 300:173-181) in einer Auswertung des US-Krebsregisters SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) zu dem Ergebnis, dass Patienten mit einem Prostatakarzinom im Stadium T1/2 nicht länger leben, wenn ihre Testosterone ausgeschaltet wurden. Spätere Untersuchungen zeigten, dass die Androgendeprivation mit häufigeren Knochenbrüchen assoziiert ist (BJU Int. 2013; 111: 745-752).

Jetzt hat die Epidemiologin die SEER-Daten erneut ausgewertet und dabei die Daten­basis auf 66.717 Patienten erhöht. Die mittlere Nachbeobachtungszeit beträgt jetzt 110 Monate. Da das Durchschnittsalter der Patienten bei der Diagnose bei 79 Jahren lag, sind die meisten, nämlich 39.801 Patienten bereits gestorben. Nur bei 5.275 Patienten war das Prostatakarzinom für den Tod verantwortlich. Diese Zahlen lassen nur einen geringen Spielraum für eine lebensverlängernde Wirkung einer Androgendeprivation erwarten, die dann in der Analyse auch nicht erkennbar war.

Lu-Yao musste in ihrer Analyse versuchen, einen Selektion-Bias auszuschließen. Dieser kann sich beispielsweise daraus ergeben, dass Ärzte die Androgendeprivation vor allem bei multimorbiden Patienten verordnen, während Patienten mit höherer Lebenserwartung zu einer abwartenden Haltung geraten wird. Sie besteht in häufigeren PSA-Kontrollen, um im Fall eines Anstiegs rasch reagieren zu können.

Um hier Verzerrungen zu vermeiden, verglich Lu-Yao die Ergebnisse von Regionen, in denen die Androgendeprivation häufig durchgeführt wurde, mit Regionen, in denen eher darauf verzichtet wurde. Ob ihre Instrumentalvariablen-Analyse tatsächlich Verzerrungen vermeiden kann, mag Gegenstand für Dispute unter Statistikern sein. Die Ergebnisse bestätigen jedoch, dass der Einfluss der Androgendeprivation gering ist.

Bei einem mittleren Differenzierungsgrad des Tumors (Gleason 5 bis 7) betrug die 15-Jahresüberlebensrate der Patienten in Regionen mit häufigem Einsatz der Androgendeprivation 20,0 Prozent und in Regionen mit seltenem Einsatz der Androgendeprivation 20,8 Prozent. Das prostatakrebsspezifische 15-Jahresüberleben (das allerdings in den meisten Fällen Tod durch andere Ursachen bedeutet) lag in beiden Regionen bei 90,6 Prozent.

Auch bei Patienten mit aggressiveren Tumoren (Gleason 8 bis 10) gab es keine signifi­kanten Unterschiede zwischen Regionen mit häufigem und seltenem Einsatz der Androgendeprivation: prostatakrebspezifisches 15-Jahresüberleben 78,6 versus 78,5 Prozent, Gesamtüberleben nach 15 Jahren 8,6 versus 9,2 Prozent. Angesichts der Risiken und der Kosten sollten Urologen nach Ansicht von Lu-Yao ihren älteren Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom nicht generell zu einer Androgendeprivation raten.

© rme/aerzteblatt.de

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Florian Koerber
am Mittwoch, 16. Juli 2014, 08:59

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