Medizin

Mammo­graphie-Screening: „Kritik sollte tatsächlichen Ergeb­nissen nicht vorgreifen“

Mittwoch, 23. Juli 2014

Köln – Es ist eine Investition in die Zukunft, beschlossen vom Deutschen Bundestag im Jahr 2002, und sie gerät immer mehr in die Kritik: das Mammographie-Screening, ein Angebot für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, alle zwei Jahre die Brust röntgen zu lassen, um Mammakarzinome möglichst in frühen Stadien zu erkennen und die Heilungschancen zu verbessern. Circa 10,5 Millionen Frauen in Deutschland haben Anspruch auf eine zweijährliche Mammographie, die Teilnehmerrate liegt dem ersten umfassenden Evaluationsbericht für 2010 nach bei 53,7 Prozent (DÄ 2014; 10: A 399-400). Kosten für die Krankenversichertengemeinschaft: jährlich circa 220 Millionen Euro.

Ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis gefunden
In den letzten Monaten sind in der internationalen Literatur mehrere Studien und Kommentare erschienen, die für das Mammographie-Screening ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis aufzeigen: zu viele Überdiagnosen, also im Screening gefundene Tumoren, die zu Lebzeiten nicht auffällig geworden wären, Therapien ohne Vorteil für die Behandelten („Übertherapien“)  und eine im Verhältnis dazu geringe Senkung der Brustkrebssterblichkeit. Einer auch im aktuellen Heft des Nachrichtenmagazins Der Spiegel (2014; 30: 100-4) zitierten, randomisierten  kanadischen Studie zu Folge stehen der Senkung der Brustkrebssterblichkeit um relativ 21 Prozent im Verlauf von 25 Jahren circa 22 Prozent (relativ) an Überdiagnosen gegenüber (BMJ 2014; 348: g366).

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Eine jüngst im JAMA Internal Medicine (2014; 174: 448-53) publizierte Abschätzung des Nutzens durch Senkung der Brustkrebsmortalität und der Risiken (Überdia­gno­sen/-therapien) in absoluten Zahlen kommt zu dem Ergebnis, dass im Zeitraum von zehn Jahren maximal drei von 1.000 Frauen in den USA den Brustkrebstod durch Screening vermeiden und drei bis 14 von ihnen unnötig überdiagnostiziert oder übertherapiert werden. Ein unabhängiges Schweizer Health Technology Assessment Gremium konstatierte kürzlich: „Die vorliegenden Daten stützen nicht die Aussage, dass der Nutzen des Mammographie-Screenings den Schaden überwiegt“ (NEJM 2014; 370: 1965-7).

Günther Jonitz mahnt „offene, ehrliche Debatte“ an
In Deutschland fordern Teile der Ärzteschaft und der Politik, das Mammographie-Screening-Programm zu überdenken. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, mahnt in einer Presseerklärung „endlich eine offene und ehrliche Debatte über den Nutzen und Schaden der so genannten Vorsorgeuntersuchungen“ an. Jede medizinische Maßnahme, mit der sich Patienten, Kostenträger oder Ärzte auseinandersetzen müssen, sollte wissenschaftlich geprüft und evidenzbasiert sein, meint Jonitz. Nutzen- und Schadenrisiken müssten in absoluten, statt in relativen Prozentwerten quantifiziert, Ärzte und Patienten entsprechend informiert werden.

Die Schweizer Forscher rechnen im NEJM vor: „Von 1.000 Frauen im Alter von 50 Jahren sterben binnen zehn Jahren statistisch 39 an anderen Ursachen als Brustkrebs und vier an Mammakarzinomen, sofern sie am Screening teilgenommen haben. Statistisch nur eine Frau mehr, nämlich fünf von 1000, sterben an Brustkrebs ohne Teilnahme am Screening.“

Positive Daten ausgeblendet?
„Es werden systematisch andere groß angelegte Studien, Expertenkommissionen, Metaananalysen und systematische Reviews ausgeblendet, die teilweise dieselben Daten aus randomisierten Studien analysieren, aber zu anderen Ergebnissen kommen“, kritisierte Tatjana Heinen-Kammerer, Leiterin der Geschäftsstelle der Kooperations­gemeinschaft Mammographie in Berlin, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Die Kritik solle den in Deutschland noch zu erhebenden Daten nicht vorgreifen. Andere Länder seien diesbezüglich teilweise nicht vergleichbar. Ein unabhängiges Experten­gremium aus den Niederlanden aber, wo das Mammographie-Screening ebenso wie in Deutschland den europäischen Leitlinien der Qualitätssicherung entspreche, komme zu dem Schluss, dass die Vorteile die Nachteile überwiegen: Jährlich bewahre das Screening 775 niederländische Frauen vor dem Tod durch Mammakarzinom, davon 50 Prozent alleine durch Früherkennung, die andere Hälfte in Kombination mit besserer Therapie. Es müssten statistisch 1.200 Frauen gescreent werden, um eine vom Tod durch Brustkrebs zu retten (number-needed-to-screen). Jedes gerettete Leben bedeute statistisch 16,5 gewonnene Jahre.

Screening von 1200 Frauen für ein gerettetes Leben
„Wir vermuten, dass die ‚number-needed-to-screen’ für Deutschland ähnlich ist wie in den Niederlanden“, sagte Heinen-Kammerer. Nach flächendeckender Implementierung müsse man mit neun bis 12 Jahren rechnen bis zu feststellbaren Effekten auf die Brustkrebsmortalität. „Früher kann sich ein Effekt auf die Sterblichkeit gar nicht zuverlässig nachweisen lassen“, so die Geschäftsstellenleiterin. Da man aber erst seit 2009 in Deutschland von einer Flächendeckung sprechen könne, werde sich ein tatsächlicher Effekt auf die spezifische Mortalität erst ab 2019 oder 2021 zeigen können: „Wir wissen es nicht, aber wir gehen davon aus, dass es einen positiven Effekt auf die Brustkrebsmortalität gibt.“ Das Robert Koch-Institut schätze, dass jährlich circa 2.000 Todesfälle durch Brustkrebs in Deutschland verhindert werden könnten.

Trend zu prognostisch günstigeren Tumoren    
„Es gibt Frühindikatoren für die Effekte des Screenings, und die Daten für 2010 haben ergeben, dass sich im Vergleich zur Ära vor dem Screening der Anteil der Tumoren mit günstiger Prognose an den Diagnosen deutlich erhöht hat“, sagte Heinen-Kammerer. 19 Prozent der positiven Befunde im Screening waren Frühkarzinome (duktale In-situ-Karzinome), vor Beginn des Screenings betrug ihr Anteil an Diagnosen in der Zielgruppe nur sieben Prozent.

Von den im Screening entdeckten invasiven Karzinomen waren circa 35 Prozent maximal zehn Millimeter groß, in der Ära vor Beginn des Screenings (2000 bis 2005) waren es nur 14 Prozent. Knapp 80 Prozent der im Screening gefundenen invasiven Karzinome hatten maximal einen Durchmesser von 20 Millimetern, zuvor aber nur 49 Prozent. Bei 78 Prozent der entdeckten Malignome waren keine Lymphknoten befallen, zuvor 57 Prozent. Heinen-Kammerer: „Wir glauben, wir sind auf dem richtigen Weg.“

Da das Brustkrebs-Screening mit einer Strahlenbelastung für die Frau verbunden ist, lässt das Bundesamt für Strahlenschutz seit 2012 in einer eigenen Studie prüfen, ob das Screening die Brustkrebs-Sterblichkeit verringert. Mit Daten wird ebenfalls nicht vor 2019 gerechnet. © nsi/aerzteblatt.de

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kairoprax
am Donnerstag, 24. Juli 2014, 13:10

Evaluations-Kriterien müssen her - und sie müssen auch angewandt werden!

Tatsache ist, daß das Mammographie-Screening gegen erhebliche Bedenken schon im Vorfeld per ordre de Mufti (in dem Fall hatte der Mufte einen Rot-Grünen Turban auf) gesetzlich verankert wurde.
Eine andere Entscheidung derselben Regierung war die Einführung der Praxisgebühr.
Das eine hat mit dem anderen nur insofern zu tun, als es "Steuerungsinstrumente" sein sollen.
Will man jetzt Klarheit darüber, ob das Mammographie-Screening (nicht die individualisuierte Mammographie und nicht die weit umfangreichere Tumorvorsorge, wohlgemerkt!) sich bewährt hat, gbt es drei Ansätze.

1. Man schaut nach vorne und erklärt klipp und klar, ob das Screening mehr gebracht hat als den bereits x-fach erwähnten Vorteil von allerbestens 0,5 Promill bei einer NNT von weit über 1000.

2. Man schaut sich die Situation der Frauen im und außerhalb des Screenings heute an unter dem Aspekt der guten oder besseren medizinischen Betreuung.

3. Man schaut zurück und betrachtet sich die Situation in der Zeit vor dem Mammographie-Screening, insbesondere unter dem Aspekt, ob es in dieser Zeit Defizite gegeben hat, welc<he die Einführung eines Screenings rechtfertigt hätten.

Es geht hier nicht um Parteipolitik und ärztliche Dogmen. Man kann Riscs and Benefits sehr wohl und sehr deutlich aufzeigen. Es geht nicht einmal um die Kosten, denn wir geben für medizinischen Nonsens weit mehr als 220 Millionen Euro pro Jahr aus. Andererseits stellt sich sehr wohl die Frage, was man mit diesen 220 Millionen Euro sinnvoll für die Brustkrebspatientinnen machen könnte - wenn es sich bestätigt, daß das Screening nur ein Beispiel ist für Gut-gemeint-ist-das-Gegenteil-von-gut.

Dr.Karlheinz Bayer
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