Medizin

Carotisstenose: Stents und Operation in Studie gleichwertig

Dienstag, 14. Oktober 2014

London – Die Implantation eines Stents in der Halsschlagader kann Patienten mit einer symptomatischen Carotisstenose ebenso gut vor einem späteren Schlaganfall schützen wie die klassische Endarteriektomie, bei der die Kalkablagerungen chirurgisch entfernt werden. Dies zeigen neue Langzeitergebnisse einer internationalen Studie im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)61184-3).

Die International Carotid Stenting Study (ICSS) hatte 1.713 Patienten mit symptoma­tischer atherosklerotischer Verengung einer Arteria carotis um mindestens 50 Prozent auf eine Stent-Implantation oder eine Operation randomisiert. Die Behandlungen wurden in den Jahren 2001 bis 2008 an 50 Zentren in Europa (deutsche Beteiligung: Magdeburg), Australien und Kanada durchgeführt.

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Anfangs schien es, als wären die Stents der Operation unterlegen. In den ersten 30 Tagen kam es nach Stent-Implantation bei 7,5 Prozent der Patienten zu Schlaganfall oder Tod gegenüber 3,4 Prozent nach der Operation, so dass das Team um Martin Brown vom University College London der Operation den Vorzug gab. Diese Einschätzung wurde damals nicht von allen Experten geteilt.

In einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft hieß es damals, die Studie „wurde unter Bedingungen durchgeführt, die nicht mit deutschen Verhältnissen vergleichbar sind, insbesondere die Anforderungen an die Qualität der behandelnden Ärzte“. Tatsächlich durften in der ICSS-Studie auch Ärzte teilnehmen, die erst wenige Stent-Implantationen durchgeführt hatten.

Die Autoren entgegnen, dass die Anfangsunterschiede auch in größeren Zentren, in denen die Implantationen unter der Aufsicht einer Tutors durchgeführt wurden, bestan­den hätten. Außerdem war die parallel durchgeführte nordamerikanische Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) an 2.502 Patienten zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. Die Stent-Implantation scheint in punkto periprozeduralem Schlaganfallrisiko der riskantere Eingriff zu sein.

In beiden Studien hatten die Patienten nach der Operation allerdings häufiger einen Herzinfarkt erlitten als nach der Stent-Implantation (2,3 vs. 1,1 Prozent in CREST; 0,5 vs. 0 Prozent in ICSS) und zudem entfällt bei der Stent-Implantation die Gefahr von Nervenverletzungen im Halsbereich, so dass das Urteil zur Stent-Implantation inzwischen milder ausfällt. Beide Verfahren gelten als gleichwertig. Die deutschen Experten empfehlen, ein Konsil aus Neurologen, Gefäßchirurgen und interventionellen Neuroradiologen mit dem Patienten individuell über die richtige Wahl entscheiden zu lassen.

Auch die jetzt vorliegenden Langzeitergebnisse von ICSS unterstützen diese Linie. Sie basieren auf 1.710 von 1.713 Patienten, was eine Verzerrung durch eine Selektions-Bias ausschließt. Die Zahl der schweren Schlaganfälle (mit Tod oder schweren Behin­derungen) ist nach Stent-Implantation kaum höher als nach der Endarteriektomie (52 vs. 49 Fälle). Das Team um Brown errechnet eine 5-Jahresrate von 6,4 vs. 6,5 Prozent, was eine Hazard Ratio (HR) von 1,06 zuungunsten des Stentings ergibt, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,72–1,57 nicht signifikant ist.

Es bleibt allerdings bei der höheren Gesamtrate von Schlaganfällen mit 119 vs. 72 Ereignissen und einem 5-Jahres-Risiko von 15,2 vs. 9,4 Prozent und einer signifikanten Hazard Ratio von 1,71 (1,28-2,30). Die zusätzlichen Schlaganfälle waren jedoch zumeist milde, so dass Brown langfristig beide Verfahren als gleichwertig einstuft. © rme/aerzteblatt.de

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