Ärzteschaft

„Die meisten finanziellen Anreize erschweren eine integre Versorgung“

Dienstag, 2. Dezember 2014

Berlin – Krankenhäuser entsprechend der geleisteten Qualität zu bezahlen, ist eine der großen Strukturreformen, die sich die Bundesregierung für diese Legislaturperiode vorgenommen hat. Ob eine solche Vergütung praktikabel beziehungsweise überhaupt sinnvoll ist, wird unter Experten derzeit angeregt diskutiert. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin und Vorsitzender des Ausschusses „Qualitätssicherung“ bei der Bundesärztekammer, nennt gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt Tücken und Vorzüge einer qualitätsorientierten Vergütung.

Fünf Fragen an… Günther Jonitz, Qualitätssicherungsexperte der Bundesärztekammer

DÄ: Die Bundesregierung will eine qualitätsorientierte Vergütung in der Krankenhausfinanzierung verankern. Auch der GKV-Spitzenverband hat sich vor kurzem dafür ausgesprochen. Wie bewerten Sie dieses Vorhaben?
Jonitz: Das ist publikumsgängige Politik, die die Ursache des Problems nicht beseitigt und die Folgen kaum mindert. Durch die flächendeckende Kommerzia­lisierung der Patientenversorgung, fehlsteuernde Anreize wie DRGs und Budgets sowie eine kaum gebremste „Markt- und Wettbewerbs­ideologie“ liefert der „Gesundheitsmarkt“ das, was im Wettbewerb gemessen werden kann, nämlich Erträge anstelle von Nutzen. Qualitätsorientorientierte Vergütung wäre immerhin schon mal das indirekte Eingeständnis des Versagens der bisherigen Ansätze. Gleichwohl haben Ansätze dieser Art nur den Schwenk vom „what you pay for is what you get“ hin zum „what you measure is what you get“ bewirkt. Hier wird „bei einem Krebskranken eine Großzehenoperation durchgeführt“.

DÄ: Wie kann es überhaupt gelingen, Qualität gerichtsfest zu messen?
Jonitz: Das hat noch niemand geschafft. Der Erfolg einer Behandlung hängt von zu vielen Faktoren ab, als dass die Qualität „gemessen“ werden könnte. „Ermessen“ geht. Aus solchen Daten dann „Daten für Taten“ zu machen, die weniger Sanktionen als Verbesserung zum Ziel haben, wäre der richtige Weg. Die Qualitätssicherung in der Geburtsmedizin hat seit den 1960er-Jahren gezeigt, wie das geht. Unwirtschaftliche und schlechte Einrichtungen wurden geschlossen. Das betroffene Krankenhaus bekam oft zum Ausgleich Belegabteilungen oder andere Erweiterungen des Spektrums. Allen war gedient. Und: „Vom Wiegen wird die Sau nicht fett“. Transparenz über Qualität allein ist nicht ausreichend. Man muss auch sinnvolle Konsequenzen ziehen – und sich auf Überraschungen gefasst machen.

DÄ: Nach Überzeugung des GKV-Spitzenverbandes wird es fünf Jahre dauern, bis das neue Qualitätsinstitut Indikatoren zur Qualitätsmessung entwickelt hat. Der Verband hat deshalb vorgeschlagen, bereits entwickelte Qualitätsindikatoren der externen stationären Qualitätssicherung wie die Erstimplantation von Hüft-Endoprothesen zu nutzen. Ist das sinnvoll?
Jonitz: Es ist in jeder Hinsicht sinnvoll, bestehende Verfahren zur Qualitätsentwicklung und -darlegung zu nutzen. Das Endoprothesenregister, welches auch von der Bundes­ärzte­kammer unterstützt wird, ist ein geeignetes Instrument, um an der richtigen Stelle die richtigen Fragen zu stellen.

DÄ: Die Bundesregierung will, dass qualitativ schlechtere Krankenhäuser höhere Mehrleistungsabschläge hinnehmen müssen. Ist das der richtige Weg?
Jonitz: Das Problem beginnt damit, wer überhaupt definiert, was „gut“ und was „schlecht“ ist. Da sind schon wieder die Qualitätsapostel unterwegs, die glauben, dass die schnelle Versorgung von Patienten mit Schenkelhalsfraktur per se die beste Medizin wäre. Und, um Siegfried Eichhorn, den früheren Direktor des Deutschen Kranken­hausinstituts zu zitieren: „Autoritäres Verhalten, verbunden mit negativen Anreizen, ist immer dazu angetan, aufgetretene Missstände nicht auszuweisen“.

DÄ: „Pay for Performance“-Modellprojekte haben in den USA und England zu unter­schiedlichen Ergebnissen geführt. Wissenschaftlich bleibt daher umstritten, dass finanzielle Anreize zu einer besseren Versorgungsqualität führen. Müsste man nicht zunächst mehr Informationen über die Wirksamkeit solcher Modelle erlangen, bevor man sie bundesweit einführt?
Jonitz: Die meisten finanziellen Anreize erschweren eine integre und evidenzbasierte Versorgung. Es verdient auch in Deutschland immer noch derjenige Arzt das meiste Geld, der den Patienten am wenigsten sieht. Oder, vor allem im GOÄ-Bereich, es verdient derjenige am wenigsten, der mit wenig Aufwand schnell die richtige Diagnose stellt und einfach und effektiv behandelt. „Pay for Performance“-Systeme bringen nach allen vorliegenden Erkenntnisse neue Probleme: Patientenselektion und Datenkosmetik. Die zugrunde liegende Denke der Politik ist von Übel: Ärztinnen und Ärzte sind primär intrinsisch motiviert und brauchen keine zusätzlichen finanzielle Anreize, um gute Arbeit zu leisten. Wir lassen uns auch nicht „programmieren“.

Pay for Performance: Umsetzung noch in weiter Ferne

Union und SPD wollen gute Krankenhäuser künftig besser bezahlen als schlechte. Dafür müssen Instrumente gefunden werden, mit denen gute Qualität sicher gemessen werden kann. Doch ist das überhaupt möglich? Eine neue Aufgabe für den G-BA Die Diskussion um Pay for Performance-Modelle ist nicht neu.

„Pay for Performance“ ist eine weitere Variante der Industrialisierung unserer Patienten­versorgung mit dem Bild von Menschen als Maschinen, die nur nach Bedarf justiert zu werden brauchen. Ein angemessen hochwertiges Pauschalhonorar für eine hochwertige Behandlung und humane Betreuung wären aus meiner Sicht völlig okay. Wer syste­matisch und problemlos Rechenschaft über seine Arbeit abzulegen bereit ist, möge Vergünstigungen oder Belohnungen erhalten. Man möge sich alternativ das System der berufsgenossenschaftlichen Heilversorgung ansehen. Dort ist die Bewertung der Angemessenheit einer Leistung als Grundlage der Bezahlung völlig normal – seit dem späten 19. Jahrhundert. © fos/aerzteblatt.de

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