Medizin

Aortenstenose: Kardiologen und Herzchirurgen streiten um TAVI

Mittwoch, 10. Dezember 2014

Berlin – Der Klappenersatz bei Aortenklappenstenosen war früher eine Domäne der Herzchirurgen. Heute wird der Eingriff ebenso häufig über einen Katheter durchgeführt. Die Indikationsstellung zu dieser transvaskulären Aortenklappenimplantation (TAVI) ist unter Kardiologen und Herzchirurgen umstritten.

Im Oktober hatte die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in einem Positions­papier Qualitätskriterien zur Durchführung der TAVI vorgestellt. Die Kardiologen sprachen sich dafür aus, den Eingriff nicht mehr nur auf Patienten zu beschränken, für die das Risiko einer Operation zu hoch ist. Auch bei operationsfähigen Hochrisiko­patienten sei die TAVI „hinsichtlich harter klinischer Endpunkte im Vergleich zur offenen Operation mindestens ebenbürtig“ hieß es vonseiten der DGK.

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Sie nahm dabei Bezug auf die jüngst veröffentlichten Ergebnisse der U.S. CoreValve Clinical Investigators (NEJM 2014; 370: 1790-1798). Das Team um Jae K. Oh hatte an 45 US-Zentren 795 Hochrisiko-Patienten auf beide Therapien randomisiert. Die Ein-Jahres-Sterberate war nach TAVI mit 14,2 Prozent gegenüber 19,1 Prozent nach der Operation signifikant niedriger. Für Karl-Heinz Kuck, Hamburg, dem designierten Präsidenten der DGK ist es deshalb „vorstellbar, dass zukünftig TAVI auch bei Patienten mit nur mittelgradig erhöhtem OP-Risiko den Vorzug vor der herzchirurgisch implantierten Klappe erhält.“

Diese Ausweitung der TAVI ist aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) „derzeit nicht begründbar“, wie deren Präsident Prof. Jochen Cremer, Kiel ausführt. Er verweist auf kürzlich publizierte 1-Jahres-Ergebnisse des Deutschen Aortenklappenregisters.

Ein Risiko-adjustierter Vergleich auf der Basis von 13.680 Patienten habe gezeigt, dass die Sterblichkeit nach konventionellem chirurgischem  Aortenklappenersatz gegenüber der TAVI in fast allen Risikogruppen geringer sei. Lediglich in der Patientengruppe mit den höchsten Risikoprofilen sei eine Annäherung der Ergebnisse nach TAVI erkennbar. Die DGTHG spricht sich deshalb dafür aus, vor einer Ausweitung der Indikation weitere Studienergebnisse abzuwarten.

Der DGTHG-Vorstand nimmt auch „mit großer Sorge zur Kenntnis“, dass in Deutschland im Jahr 2013 an 17 Kliniken, die über keine herzchirurgische Abteilung im Hintergrund verfügen, in der im Fall einer Komplikation ohne Zeitverlust eine offene Herzoperation möglich wäre, TAVI-Prozeduren durchgeführt wurden. Hier hatte sich allerdings auch die DGK für einen „Hybrid-Katheterlabor/Operationssaal“ als idealen Ort für eine TAVI-Implantation ausgesprochen.

Wenn kein Hybridlabor vor Ort vorhanden sei, kann die TAVI nach Ansicht der DGK „unter bestimmten Voraussetzungen“ jedoch auch in einem reinen Herzkatheterlabor durchgeführt werden. Dies lehnt die DGTHG ab, die jedoch weiterhin an einem „abgestimmten Vorgehen von beiden herzmedizinischen Fachgesellschaften auf Basis des internationalen Konsens“ bereit ist.

Nach den Daten des AQUA-Instituts ist die TAVI dabei, die Operation zahlenmäßig zu überholen. Im Jahr 2012 wurden 9.341 minimal-invasive Aortenklappeneingriffe gegenüber 9.929 herzchirurgischen Eingriffen gezählt. Drei Jahre zuvor standen 10.285 herzchirurgische Eingriffe noch lediglich 2.565 TAVI-Interventionen gegenüber. Die Entwicklung erinnert an die Kontroverse um die perkutane Koronarintervention (PCI) nach Herzinfarkt. Auch hier schien die Katheterintervention die Bypass-Operation zu verdrängen. Heute existieren beide Behandlungsformen nebeneinander.

© rme/aerzteblatt.de

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