Medizin

Medizinrückblick 2014

Freitag, 2. Januar 2015

Ebola: Out of West Africa
Noch Anfang des Jahres sorgte ein auf der arabischen Halbinsel aufgetretenes Coronavirus für Schlagzeilen. Bis Februar wurden 182 Infektionen labormedizinisch bestätigt, von denen 79 tödlich endeten. Inzwischen wurde MERS von Ebola fast völlig verdrängt. Eine Epidemie, die bereits im Dezember schleichend begonnen hatte, geriet wider Erwarten völlig außer Kontrolle.

Frühere Epidemien, zu denen es in den Randzonen des afrikanischen Regenwalds immer wieder kommt, konnten nach wenigen Erkrankungen gestoppt werden. Doch drei durch Bürgerkriege und Korruption gelähmte Staaten Westafrikas, deren Bevölkerung die Gefahr zu lange ignorierte, hatten dem Virus nichts entgegenzusetzen. Bis Mitte Dezember 2014 erkrankten in Guinea, Liberia und Sierra Leone mehr als 18.000 Menschen am Ebola-Fieber.

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Die Bilder von auf der Straße sterbenden Menschen schockierten nicht nur die Menschen, sie lösten auch Ängste vor einem Übergreifen auf andere Staaten aus, die sich nach Erkrankungen in den USA und Spanien zu bewahrheiten schienen. Inzwischen wird die Gefahr realistischer beurteilt. Geeignete Schutzkleidung kann eine Ansteckung verhindern und unter den Bedingungen der westlichen Intensivmedizin bestehen gute Chancen, die Erkrankung zu überleben. Dies gilt allerdings nur für die wenigen glücklichen Patienten, die ausgeflogen werden können. Den anderen bleibt derzeit nur die Hoffnung, dass die Produktion von Antikörpern rechtzeitig einsetzt. Ein im nächsten Jahr verfügbarer Impfstoff könnte die Situation ändern.

HIV: Keine Heilung für das Mississippi-Baby
Im Gegensatz zu Ebola gibt es bei HIV keine Chance auf eine Ausheilung der Virusinfektion. Wechselnde Kombinationen von Medikamenten können die Virusreplikation zwar unterdrücken. Nach einem Ende der Therapie kehrt das Virus jedoch stets zurück. Dies war in diesem Jahr auch bei dem sogenannten Missis­sippi-Baby der Fall, das gleich nach der Geburt mit einer Dreifachkombination aus Zidovudin, Lamivudin und Nevirapin behandelt worden war. Nach einer ungeplanten Medikationspause blieb das Kind auch ohne Medikamente über zwei Jahre virusfrei - scheinbar, wie die betreuenden Mediziner im Juli mitteilen mussten.

Im Alter von 30 Monaten hatten sich die Viren aus ihren Reservoiren zurück­gemeldet. Damit bleibt die HIV-Infektion auch nach der heute selten gewordenen Mutter-Kind-Übertragung unheilbar. Es gibt jedoch neue Ansätze, die langfristig auf eine Heilung zielen. Durch Gen-Editierung sollen T-Zellen vor einer Infektion durch HI-Viren in ähnlicher Weise geschützt werden, wie bei dem Berliner Patienten, der seine Heilung einer Stammzelltherapie verdankt. Gen-Editoren wie CRISPR können die Retroviren gezielt im Genom der Gedächtniszellen aufspüren und entfernen. Im März wurden erste klinische Ergebnisse vorgestellt, die die Patienten wenigstens vorübergehend von den Viren befreiten.

Erste Lebendgeburt nach Gebärmuttertransplantation
Eine Weltpremiere wurde im Oktober aus Göteborg gemeldet. Dort wurde erstmals eine Frau nach einer Gebärmuttertransplantation von einem gesunden Kind entbunden.

Eine Uterus-Transplantation war zuvor von anderen Chirurgen versucht worden. Es war aber niemals zur Geburt eines lebenden Kindes gekommen. Ein Grund sind die kompli­zierten Gefäßverbindungen, die das Organ unter den Anforderungen einer Schwanger­schaft ausreichend mit Blut versorgen müssen. Die schwedischen Chirurgen hatten mehr als zehn Jahre an ihrem Operationsverfahren gearbeitet, bevor sie einen klinischen Test wagten.

Schon die Entnahme des Uterus bei der Lebendspenderin, einer 61 Jahre alten postmenopausalen Frau, dauerte mehr als zehn Stunden. Hinzu kamen noch einmal fünf Stunden für die Implantation und die Bildung einer Neovagina. Die Frau war ohne Uterus, Vagina und nur mit einer Niere geboren. Die Ärzte hatten eine Variante des Rokitansky-Syndroms diagnostiziert.

Die Ärzte haben bisher neun Frauen operiert. Bei sieben Frauen gelang die Implantation des Uterus. Nach der Operation müssen die Frauen wie bei jeder Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden. Die Ärzte haben der Frau geraten, den Uterus bei fehlendem weiterem Kinderwunsch entfernen zu lassen.

Cholesterin: US Leitlinie irritiert
Eine Ende 2013 revidierte Leitlinie des American College of Cardiology und der American Heart Association zur „Therapie des Blutcholesterins zur Reduktion des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos“ sind nicht überall auf Zustimmung gestoßen. In ihren Empfehlungen haben die beiden US-Fachgesellschaften frühere Cholesteringrenzwerte nicht etwa weiter nach unten revidiert, sondern völlig aufgehoben.

Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko sollen künftig auch dann Statine erhalten, wenn ihre Cholesterinwerte gar nicht erhöht sind. Diese Empfehlung lässt sich zwar empirisch durch Studienergebnisse begründen, sie widerspricht allerdings der ärztlichen Ratio, die als Grundlage für eine zielgerichtete Therapie (Senkung des Cholesterins) einen pathologischen Zustand (Hypercholesterinämie) fordert.

Die Deutsche Gesellschaft für Endo­krinologie hat der Empfehlung deshalb eine Absage erteilt. Die US-Leitlinie wird zudem durch die Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie infrage gestellt. Sie zeigt erstmals, dass neben den Statinen auch Ezetimib Hochrisikopatienten vor kardiovaskulären Folgekrankheiten schützen kann – wenn es in Kombination mit Statinen verordnet wird. Die US-Leitlinie hatte ihre Empfehlungen nur für Statine ausgesprochen.

Stammzellen: Viele Fortschritte und ein Skandal
Experten sind sich einig, dass der medizinische Einsatz von Stammzellen weiter fortge­schritten wäre, wenn die Rezepte zur Produktion von induzierten pluripotenten Stamm­zellen (iPS-Zellen) nicht so schwierig wären. Die Fachwelt horchte deshalb auf, als eine japanische Forscherin im Januar in Nature eine Studie veröffentlichte, wonach nur physischer Druck und ein wenig Zitronensäure nötig seinen, um Zellen in den Zustand einer STAP-Zelle („stimulus-triggered acquisition of pluripotence“) zu verwandeln.

Der Zauber ließ sich jedoch nicht reproduzieren und am Ende hatte sich ein angesehenes Journal blamiert und die Forscherin ihren Job verloren. Die Stamm­zellforschung hat ihren mühsamen Weg dennoch fortgesetzt. Stammzellen konnten 2014 (unter anderem) in Hepatozyten, Keratinozyten, Retinazellen und Cornea-Epithelien differenziert werden. In Japan hat im September die weltweit erste klinische Studie mit iPS-Zellen begonnen, und in Europa erhielt im gleichen Monat eine italienische Firma die Erlaubnis, Stammzellen aus dem Rand der Hornhaut zur Behandlung der Hornhauttrübung einzusetzen.

Krebs: Immuntherapie mit PD-1-Inhibitoren erfolgreich
Die Krebstherapie ist in den letzten Jahren neue Wege gegangen. Neben den klassischen Zytostatika, die wahllos alle teilenden Zellen zerstören, werden heute Antikörper und Kinasehemmer eingesetzt, die gezielt den Stoffwechsel von Krebszellen blockieren oder sie von Wachstumssignalen abkoppeln. Die neueste Richtung ist die Immuntherapie. Wirkstoffe wie das 2011 eingeführte Ipalimumab greifen nicht selbst den Tumor an. Sie entfesseln vielmehr einen Angriff der Immunabwehr auf den Tumor, was beim Melanom sehr gute Ergebnisse erzielt.

Die neueste Variante dieser Immuntherapie sind PD-1-Inhibitoren, die einen Selbstschutz des Immunsystems gegen Autoimmunreaktionen ausschalten. Mit Nivolumab und Pembrolizumab wurden bei verschiedenen Tumoren gute Ergebnisse erzielt. Pembro­lizumab ist in den USA seit September zur Behandlung des Melanoms zugelassen. Die Onkologen rechnen fest damit, dass die Wirkstoffe demnächst auch in Europa eingeführt werden.

Im übrigen ist die Krebstherapie reich an ungewöhnlichen neuen Therapieansätzen. Dazu gehört beispielsweise der Versuch, Krebszellen mit Stammzellen anzugreifen, die mit dem Gen für ein bakterielles Toxin ausgerüstet wurden. Ein anderes Team hat mit der „bakteriologischen Biochirurgie“ einen Ansatz aus dem 19. Jahrhundert wieder entdeckt: Die Injektion von anaeroben Bakterien soll das Zentrum der Tumoren zerstören, ohne für den Patienten gefährlich zu werden. Bei einer Patientin konnten damit tatsächlich die Metastasen eines therapieresistenten Leiomyosarkoms verkleinert werden. Ob sich daraus ein palliativer Therapieansatz entwickelt, bleibt abzuwarten.

Gefährliche Chirurgie: Rücknahme der Uterus-Morcellation
Eine andere Behandlung wurde in diesem Jahr wegen der Gefahr einer Verschleppung von Krebszellen wieder verlassen. Seit einigen Jahren verwenden Gynäkologen zur Entfernung von Uterusmyomen sogenannte Morcellatoren. Es handelt sich um Gewebe­schredder, die die Myome in der Bauchhöhle zerkleinern, was eine laparoskopische Entfernung erleichtert.

Dies ist unbedenklich, solange es sich bei dem entfernten Tumor tatsächlich um ein gutartiges Myom handelt. Dies lässt sich allerdings präoperativ nicht immer sicher feststellen. Die FDA schätzt die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor maligne Zellen enthält, auf 1 zu 350. Zwar führt nicht jede Morcellation dann zur Tumoraussaat. Eine offene Operation ist allerdings die sichere Alternative. Die FDA hat die Geräte deshalb mit entsprechenden Warnhinweisen versehen. Ein führender Hersteller hat seinen „Power-Morcellator“ vorsorglich vom Markt genommen. Der Einsatz der Gewebeschredder dürfte in den nächsten Jahren deutlich zurückgehen.

Hepatitis C: Medikamente- und Kostenflut
Für die geschätzt 300.000 Hepatitis-C-Infizierten, die es in Deutschland geben soll, haben sich die Chancen auf eine Heilung durch die Einführung von Sofosbuvir deutlich gebessert. Der NS3/4A-Inhibitor ist deutlich stärker wirksam als die seit 2011 zur Verfügung stehenden Proteasehemmer Boceprevir und Telaprevir. In Kombination mit dem im November zugelassenen Ledipasvir ist erstmals eine Therapie ohne die schlecht verträglichen Interferone möglich.

Die Freude über den therapeutischen Fortschritt wird allerdings durch die erheblichen Therapiekosten getrübt. Der Preis für eine einzelne Tablette mit Sofosbuvir liegt bei 700 Euro, was sich bei einer 12-Wochen-Therapie auf knapp 60.000 Euro summiert. Die Kombination mit Ledipasvir dürfte die Kosten weiter ansteigen lassen. Der hohe Preis basiert nicht etwa auf hohen Produktionskosten, sondern auf einer Spekulation mit Lizenzrechten im Vorfeld der klinischen Entwicklung.

Die Hoffnung, dass die Kosten bei der bevorstehenden Einführung von weiteren direkt wirksamen Wirkstoffen sinken werden, ist gering. Der Preis für die von der Europäischen Arznei-Agentur zur Zulassung empfohlenen Wirkstoffen Dasabuvir, Ombitasvir und Paritaprevir steht zwar noch nicht fest. Die Erfahrung zeigt jedoch, das sich die Hersteller an dem Preis der bereits zugelassenen Mittel orientieren. Glücklicherweise zeigen die Studien, dass die Therapie auch bei fortge­schrittener Hepatitis C noch wirksam ist und sich die Leber nach einer Heilung von den Schäden gut erholt. Die Kostenträger dürften deshalb darüber nachdenken, ob wirklich alle Patienten eine sofortige Therapie benötigen.

Junges Blut macht alte Mäuse klüger

Enthält das Blut junger Individuen den Schlüssel gegen das Altern? US-Forscher haben in Experimenten an Mäusen, deren Übertragung auf den Menschen makabre Phantasien weckt, eine Jahrhunderte alte Hypothese überprüft - und bestätigt: Der Blutaustausch mit einem Jungtier hat bei älteren Mäusen tatsächlich Altersvorgänge im Gehirn nicht nur aufgehalten, sondern umgekehrt. Die Behandlung steigerte die Lernfähigkeit der Tiere.

Bei einem bereits in den 1950er Jahren durchgeführten Experiment, heterochronische Parabiose genannt, werden die Blutkreisläufe von zwei Tieren miteinander verbunden. Das Blut des jungen gelangt dann in Organismus des älteren Tieres und umgekehrt. In den letzten Jahren konnten verschiedene Forscherteams zeigen, dass diese „Verjün­gungs­kur“ die Stammzellfunktion in Muskulatur, Leber, Rückenmark und Gehirn fördern und die Funktion des Herzmuskels verbessern kann. Auf der anderen Seite schien sich die Organfunktion des jüngeren Tieres unter der Einwirkung des älteren Blutes (oder des Mangels an eigenem jungen Blut) zu verschlechtern.

Wissenschaftler der Stanford Universität haben jetzt die Auswirkungen der hetero­chronischen Parabiose auf das Gehirn der älteren Tiere untersucht. Im Hippocampus, einer zentralen Schaltstation des Gedächtnisses, fanden die Forscher nach dem Abschluss der Behandlung tatsächlich Zeichen einer vermehrten Plastizität. In Lern­experimenten begriffen die Mäuse schneller, wie sie Stromstöße vermeiden können. Für Science gehören die Experimente zu den zehn wichtigsten wissenschaftlichen Durch­brüchen des Jahres. Eine medizinische Anwendung ist schwer vorstellbar. Die Idee, dass Enkelkinder ihren Großeltern durch eine Transfusion geistig wieder auf die Sprünge helfen, weckt zumindest gemischte Gefühle.

Bluttransfusionen erhöhen Infektionsrisiko

Auch in der klinischen Medizin werden Bluttransfusionen seit diesem Jahr kritischer beurteilt. Die Übertragung von fremden Zellen stellt nämlich das Immunsystem auch dann vor Herausforderungen, wenn sämtliche Blutgruppen­eigenschaften identisch sind. Es kommt zu einer Immunschwäche, die als „transfusion-associated immunomodulation“ oder TRIM bezeichnet wird. Das Phänomen war in den 1970er Jahren bei Nierentransplantierten aufgefallen, bei denen es nach einer Bluttransfusion seltener zu Abstoßungsreaktionen kommt. Eine im April publizierte Studie ergab jetzt, dass Bluttransfusionen das Risiko von schweren Infektionen bis hin zur Sepsis steigern.

Menschliches Gewebe aus dem 3-D-Drucker
Mit 3-D-Druckern lassen sich alle möglichen und unmöglichen Gegenstände von Schmuck bis hin zu Pistolen herstellen. Es konnte deshalb nicht ausbleiben, dass die Technologie auch in der Medizin genutzt wird. Mögliche Einsatzgebiete sind Herzklappen, Zahnersatz oder auch Platzhalter für die Organtransplantation. Eine raffinierte Anwen­dung haben Mediziner der Columbia University in New York an Schafen erprobt.

Ihr 3-D-Drucker stellte eine auf den Millimeter genaue Kopie der beiden Meniski des Kniegelenks her (die Maße liefert eine Kernspintomographie des gesunden Gelenks). Als „Tinte“ verwendeten die Forscher Polycaprolacton, das vom Körper nach der Implantation allmählich abgebaut wird. In der Zwischenzeit bilden allerdings die Stammzellen, die die Forscher in die Schablone injiziert haben, einen Gelenkknorpel, der den Belastungen widersteht, die auf dem Meniskus lasten.

Die Forscher halten die Methode für ausgereift. Demnächst wollen sie mit ersten klinischen Studien beginnen. Eine DÄ-Meldung vom 1. April, wonach US-Ärzte künftig mit 3-D-Druckern ausgerüstet werden, um kostengünstig Medikamente herzustellen, konnte übrigens nicht bestätigt werden.

Querschnittslähmung: Erste Laufbewegungen mit Nerventransplantat
Die Durchtrennung des Rückenmarks gehört zu den folgenschwersten Unfallver­letzungen, die keineswegs selten sind. In Deutschland verlieren dadurch jedes Jahr etwa 800 Menschen ihre Mobilität. Eine Behandlung galt lange Zeit als prinzipiell unmöglich, da der Körper nicht in der Lage ist, den Schaden zu reparieren.

Dieses Dogma wird seit einiger Zeit infrage gestellt. Die Nerven des Rückenmarks wären durchaus in der Lage, neue Axone zu bilden und die Läsion zu überwinden, wenn sie die notwendige Unterstützung erhielten. Der britische Neurologe Geoff Raisman vom Uni­versity College in London glaubt, dass Zellen des Riechnerven, einem evolutions­geschichtlich älteren Teil des Gehirns, die notwendigen Impulse liefern könnten.

Nach tierexperimentellen Studien wurden an einer Klinik in Breslau einem Quer­­schnittgelähmten sogenannte „olfactory ensheathing cells“ (OEC) auf die Rückenmark-Läsion transplantiert. Ein Interponat aus dem Nervus suralis diente ihnen als Leitschiene. Die Zellen waren zuvor aus dem Riechkolben des Patienten gewonnen und im Labor aufbereitet worden. Sechs Monate nach der Operation war der Patient erstmals in der Lage, an einem Barren auf eigenen Füßen zu stehen und sich etwa 10 Meter vorwärts zu bewegen.

Mit einem speziellen Rollator kann er heute kleinere Exkursionen unternehmen. Von einer Heilung ist der Behandlungsansatz weit entfernt. Der Patient war außerdem ein Sonderfall, da das Rückenmark mit einem Messer scharf durchtrennt worden war (die Regel ist ein stumpfes Trauma mit einer ausgedehnten Rückenmarksquetschung). Die Behandlungsergebnisse könnten jedoch helfen, den Nihilismus in der Forschung zu überwinden.

Krebs: Überdiagnose durch Screening
Eine Früherkennung erhöht bei vielen Krebserkrankungen die Behandlungschancen. Sie kann allerdings auch zur Entdeckung von Tumoren führen, die niemals zum Tode führen würden. Dieses Problem ist beim Prostatakrebs lange bekannt, beim Mammakarzinom wird der Einfluss kontrovers diskutiert. Eine interessante „Feldstudie“ bietet die Einführung einer Früherkennung von Schilddrüsenkrebs in Südkorea.

Die Zahl der diagnostizierten Krebsfälle ist durch das Screening um den Faktor 15 gestiegen. Jedes Jahr wird bei mehr als 40.000 Koreanern ein vermeintlich bösartiger Tumor der Schilddrüse entdeckt. Die Zahl der Todesfälle am Schilddrüsenkrebs ist mit 300 bis 400 pro Jahr jedoch nicht höher als vor Einführung des Screenings. Die Gefahr der Überdiagnose ist beim Schilddrüsenkrebs besonders groß. Schon vor einem halben Jahrhundert wurde entdeckt, dass etwa ein Drittel aller Erwachsenen beim Tod kleine Nester von papillären Karzinomen in der Schilddrüse hat.

Die allermeisten Tumore vergrößern sich nicht und ein metastasiertes Wachstum ist die Ausnahme. Das Dilemma der Screenings besteht darin, dass die Karzinome mit modernen Ultraschallgeräten entdeckt werden, es aber keine Möglichkeit gibt, Wachstum und Metastasierung vorherzusehen.

Adipositas: Pillen und Spritzen
Die Adipositas entwickelt sich immer mehr zu einen Einsatzgebiet für ärztliches Handeln. Auch in Deutschland spezialisieren sich Kliniken auf bariatrische Eingriffe, und die Zahl der Medikamente, die Allgemeinmediziner ihren Patienten anbieten können, nimmt zu. Die Adipositas-Chirurgie gilt als evidenzbasiert. Nach einem Magenbypass verlieren die Patienten im Durchschnitt 15 Punkte auf der BMI-Skala. Mit einem Magenband gelingt eine Abnahme um 8 BMI-Punkte. Der inzwischen vielerorts bevorzugte Schlauchmagen liegt dazwischen.

Medikamente erzielen eine geringere Wirkung. Eine Gewichtsabnahme um 5 Prozent ist ein gutes Ergebnis, das allerdings nur bei einer guten Adhärenz und einer Motivation für das begleitende Gewichtsmanagement mit Diät und Sport erreicht wird. In Deutschland können die Ärzte derzeit nur den Lipase-Hemmer Orlistat anbieten. Die begleitenden Fettstühle sind jedoch für viele Patienten unangenehm.

In den nächsten Monaten wird eine neue Diätpille mit den Wirkstoffen Naltrexon und Bupropion hinzukommen. Die EMA hat im Dezember eine Zulassung befürwortet und angesichts der zunehmenden Verbreitung der Adipositas und seiner Folgeschäden dürfte die EU-Kommission demnächst grünes Licht geben.

In den USA wurde in den letzten Tagen das Antidiabetikum Liraglutid zur Unterstützung des Gewichtsmanagements zugelassen. Eine Verzögerung der Magen­entleerung und eine Steigerung des Sättigungsgefühls sind bekannte Nebeneffekte des GLP 1-Agonisten, die durch eine Erhöhung der Dosis noch verstärkt wurden. Ein Nachteil ist sicherlich, dass Liraglutid als Protein mit kurzer Halbwertzeit im Blut täglich subkutan injiziert werden muss. © rme/aerzteblatt.de

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