Medizin

Down Syndrom: cfDNA-Test ist Standard-Screening in nicht-selektierter Kohorte überlegen

Donnerstag, 2. April 2015

San Francisco – Ein Nachweistest auf zellfreie fetale DNA im mütterlichen Blut hat in einer internationalen Studie an fast 16.000 Frauen lückenlos alle Fälle einer Trisomie 21 erkannt. Es kam jedoch laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1407349) zu einigen falsch-positiven Ergebnissen, weshalb Editorialisten eine Bestätigung durch eine invasive Pränataldiagnostik weiter für notwendig erachten.

Zellfreie DNA (cfDNA) des Embryos kann die Plazenta ungehindert passieren und ist deshalb auch im Blut der Mutter nachweisbar. Bei einer Trisomie kommt es zu einem relativen Anstieg von Genen aus dem dreifach vorliegenden Chromosom des Feten. Dies kann mittels der quantitativen Polymerasekettenreaktion erkannt werden. Frühere Studien hatten bereits ergeben, dass die neuen Bluttests dem bisherigen Pränatal­screening technisch überlegen ist.

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Die Studien waren jedoch zumeist an einer kleineren Zahl von Frauen mit einem erhöhten Ausgangsrisiko durchgeführt worden. Fachgesellschaften wie die International Society for Prenatal Diagnosis empfehlen den Test deshalb nur für eine begrenzte Zahl von Frauen. Die Hersteller sind indes bemüht, die Vorteile ihres Tests für alle Schwangeren nachzuweisen.

Ein US-Hersteller hat deshalb eine Studie in Auftrag gegeben, die an einem nicht-selektioniertem Kollektiv durchgeführt wurde. Ausgeschlossen waren lediglich Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften sowie Frauen mit Krebserkrankungen oder einem Alter unter 18 Jahren. An 35 Zentren aus sechs Ländern (USA, Kanada, Italien, Belgien, Schweden und Niederlande) nahmen 15.841 Frauen an der Studie teil. Bei allen wurde auch ein kombiniertes Ersttrimesterscreening mit Serum-Test (PAPP-A, freie Beta-hCG oder Gesamt-hCG) und Ultraschalluntersuchung (Nackentransparenz) durchgeführt.

Die Ergebnisse, die Mary Norton von der Universität von Kalifornien in San Francisco und Mitarbeiter vorstellen, bestätigen die aus früheren Untersuchungen bekannten Stärken des cfDNA-Screenings: Es erkannte alle 38 Fälle einer Trisomie 21 (Sensitivität 100; 95-Prozent-Konfidenzintervall 90,7 bis 100 Prozent), während das konventionelle Ersttrimesterscreening acht Fälle übersah (Sensitivität: 78,9 Prozent; 62,7-90,4). Dies ergibt einen auch statistisch signifikanten Vorteil des cfDNA-Screenings.

Das cfDNA-Screening stufte allerdings neun weitere Blutproben als positiv ein, obwohl kein Down-Syndrom vorlag. Dies könnte dazu führen, dass Schwangerschaften abgebrochen werden, obwohl das Kind keine Trisomie hat. Die falsch positive Rate betrug nur 0,06 Prozent (0,03-0,11 Prozent), und auch hier waren die Ergebnisse im Ersttrimesterscreening mit einer Rate von 5,4 Prozent (5,1-5,8 Prozent) ungünstiger. Besonders deutlich werden die Unterschiede beim positiven prädiktiven Wert, der angibt, in wie vielen Fällen, in denen ein Down Syndrom vermutet wird, dieses dann auch tatsächlich vorliegt.

Norton gibt ihn für den cfDNA-Test mit 80,9 Prozent (66,7 bis 90,9 Prozent) und für das Ersttrimesterscreening mit 3,4 Prozent (2,3-4,8) an. Auch bei den anderen Trisomien war das cfDNA-Screening dem Ersttrimesterscreening überlegen. Es erkannte neun von zehn Fällen mit Trisomie 18 und alle beiden Fälle einer Trisomie 13. Hier gab es ebenfalls einige falsch-positive Ergebnisse.

Trotz dieser Ergebnisse sollte ein positives Ergebnis im cfDNA-Test durch eine invasive Pränataldiagnostik bestätigt werden, fordert die Editorialistin Lyn Chitty vom University College London. Immerhin hätten ja neun von 49 Kindern mit einem positiven cfDNA-Test kein Down-Syndrom gehabt. Die Gesamtzahl der invasiven Diagnostik könnte allerdings durch den cfDNA-Test gesenkt werden. Das würde Kosten einsparen (und einige durch die Fruchtwasserpunktion induzierte Aborte verhindern).

An der fehlenden Wirtschaftlichkeit des cfDNA-Tests dürfte dies jedoch nichts ändern. Die Kosten liegen in Deutschland pro Test bei um die 1.000 Euro. Er wird derzeit von den gesetzlichen Krankenkassen nicht ersetzt. Schwangere, die bereit sind, den Test aus eigener Tasche zu bezahlen, müssen damit rechnen, dass in ihrer Blutprobe zu wenig zellfreie DNA gefunden wird. Dies war in der Studie bei immerhin 488 Frauen der Fall. Ein Grund kann eine sogenannte unbalancierte Translokation sein, hinter der sich nicht selten eine Trisomie verbirgt. In der Studie von Norton war dies bei 2,7 Prozent der Schwangeren der Fall, bei denen der Test mangels cfDNA nicht durchgeführt werden konnte.

Die falsch-positiven Ergebnisse sind nach Ansicht von Chitty nicht unbedingt eine technische Schwäche des cfDNA-Tests. Sie könnten auch durch Duplikation der untersuchten Gene im mütterlichen Genom oder durch einen Mosaizismus beim Kind ausgelöst werden, bei dem die Trisomie beispielsweise im fetalen Anteil der Plazenta, nicht aber beim Kind selber vorhanden ist.

© rme/aerzteblatt.de

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